改革开放忽视铺路 中国医疗保障难

　　本报记者 漏丹 北京报道

　　“在20多年的改革开放中，我们忽视了铺路。”北京佑安医院传染病主治医师张可这样评价目前中国医疗保障体制的困境。张可同时在河南农村开展艾滋病救助，到现在已经奋战到第五个年头了。

　　中国推行改革开放政策，初始目标定位于四个现代化，在1990年代，确立了市场经济的方向。从1980年开始，20年的年均GDP增长速度达到9.8%。2003年中国人均GDP超过1000美元，标志着中国从低收入国家进入中低收入国家行列。

　　但是，“先生产”并没有自然而然地带来预期中的“后生活”。中国工程院院士巴德年曾经在首届中国科学家人文论坛上提到，中国的社会发展与经济发展相比已经滞后，而且到目前为止发展速度仍然缓慢。

　　而医疗保障体制发展也同样存在这样的滞后，国务院发展研究中心社会发展研究部博士贡森接受采访时说：“在医疗保障领域，我国一直没有打破计划经济时期的利益格局。”直到今天，不同的人群仍然在享受完全不同层次的医疗保障。他认为，对卫生资源的存量进行调整，难度很大。

　　城乡分治

　　“毛泽东曾说卫生部的工作只给全国人口的15%工作。”清华大学当代中国研究中心教授李楯在《重审卫生体制》中指出。在计划经济时代，医疗制度由三部分组成——公费医疗制度、劳动保险医疗制度和农村合作医疗制度。时至今日，医疗保障体系仍然维持着这样一个基本不变的内核，实行城乡分治。我国占总人口70%的农村人口只享有20%的卫生资源配置。

　　“我们随便一句话，就可以救一个人的性命。但是对那些患者来说，却很难。”张可的这句话是针对广大农村地区而言的。

　　去年张可在河南艾滋病村咨询时，偶然看到一位站在村口的艾滋病人有很严重的贫血症状。他赶紧拉住这个病人，告诉他服用一种新的治疗贫血的药品。这句话加上200多块钱，这位病人的贫血症状就解除了。而此前这个病人在村医的建议下买了5000多元的药仍然不见起色。

　　张可说：“村医的医疗技术和资金非常差。大量病人在农村，但是专家却在城市，互相不见面，这是最大的矛盾。”

　　1999年9月，张可第一次到河南。在进村的第一天，他从早上6点到晚上10点一共看了300多位病人。如果不是因为在那一年，一位来自河南新蔡的艾滋病人在佑安医院艾滋病房门口拉住了他，张可也许不会关注到河南艾滋病的严重性，也不会从艾滋病看到艰难存在的农村公共卫生体系。

　　尽管个人能力有限，张可仍竭力从微观上弥补宏大的医疗技术的断层。他已经通过几年的努力，在河南地区手把手地培养了近100名村医。

　　从这个意义上来说，河南艾滋病高发村的患者是幸运的。如果这些农民得的不是艾滋病这样的疾病，而是癌症、乙肝等其他疾病，他们可能没有机会得到医疗保障和社会救助，以及大量的政府财政投入。现在，出现了专门免费收治艾滋病人的医院，如山西省临汾市传染病医院投资150万建立的“绿色港湾”。

　　但在中国的大部分农村里，一个村医可能要面对上百个村民，而在城市里，医生和医院床位比需要量多20%-25%，一些大型医疗设备拥有量比需要量多25%-33%。北京、广州医院的CT、核磁共振机的人均拥有量甚至超过了伦敦和纽约。

　　公共卫生投入缺位

　　“艾滋的传播已经为中国的卫生系统带来了一些政府资金，SARS的流行也为中国的卫生系统带来一大笔政府资金，但结果是谁获益？是卫生行政机关及其所属的医疗机构，还是需要健康保障的国民？”同时担任联合国艾滋病规划署顾问的李楯在《“SARS与AIDS：全球化语境中的中国个案”研究计划》中这样反问。

　　目前，多数农民事实上已经难以享受到医疗保障。乡镇、村等农村集体经济对于农村经济资源的控制在改革开放以后相对削弱，财政能力下降，从而使得以集体经济为依托的合作医疗体系困难重重。张可说：“在河南上蔡等村，地方财政根本付不出村医的工资。”

　　从改革之初到世纪之交，在医疗总费用中，政府投入从占36%下降到14%，差不多一年降一个百分点。

　　“中央财政只负担医疗费用的6%，其余由地方财政自行解决。”李楯说。目前，一半以上的县财政负债运行，三分之二乡镇财政负债运行。

　　以地方性传染病血吸虫病为例，从1990年代开始，国家每年对血防的全部拨款是2000万元，绝大多数疫区需要自筹资金。仅湖北一省，每年血防所需的费用就要8000万左右，而实际的费用只有自筹到的2500万元。血防单位里没有X光机，没有台式B超，甚至也没有手术床。血吸虫病人免费收治的待遇则早在10多年前就取消了。一个慢性血吸虫病人一年的最低治疗费用是200元，一个晚血病人一年的最低治疗费是5000元。

　　“从历史上来看，中国的医疗保障都是交费方式的保障。”贡森说。

　　农村新型合作医疗体系从去年开始在全国一些省市开始试点。“现有的制度是越穷的人越没法交钱，由于实行自愿参加，比如个人每年拿出十块钱，国家、集体拿出二十钱，如果个人没有出钱，国家、集体也不出钱。”李楯分析道。

　　国务院发展研究中心目前已经提出了“全民的基本卫生服务的概念”。贡森认为，现行的医疗保障制度的筹资方式应当从保险模式转向税收方式，保障内容应当从保大病、保住院转向基本医疗。

　　医保制度和覆盖

　　20世纪90年代中期以后，实行了新的城镇社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的医疗保险制度。

　　1994年，原公费医疗和劳动保险医疗制度覆盖人口占当时全国总人口的19.3%。到2001年9月，新城镇职工基本医疗保险制度覆盖人口占当时全国总人口的4.5%。20世纪末，据国务院体改办信息中心社会调查系统城镇居民社会心理调查分析报告，居民把“看病住院”作为家庭最担心的事情。

　　一方面是医疗保障制度的覆盖率很低；另一方面，医疗机构在改革中逐渐走向了市场化的道路。

　　从1980年代开始，卫生系统开始推行改革。面对当时“看病难、住院难、手术难”的问题和医务人员收入低、医院发展缺乏资金支持的问题，卫生系统的改革举措是学企业搞承包、学学校搞创收。除了政府财政投入，医院自己的收入来自医疗服务和药品的批零差价。

　　北京环球健保医疗救援有限责任公司执行总经理蒋宇飞说：“中国目前阶段，治疗方案比理性的方案奢侈很多。从1990年代到现在，用药方案和治疗方案已经接近扭曲状态。”他曾经在药品行业浸淫多年，目睹了医药价格逐步虚高的过程：“1990年，医药公司给医生电影票，后来请医生游泳，再后来从国外买书买光盘等与医生进行专业沟通，到1994年，上海新亚制药公司在国内开先河给医生回扣，中国的医药从此进入了轮回。”