解决我国药品价格问题的政策建议

    对药品价格问题的调查研究与思考(下)

　　对策研究-陈文玲

　　解决药品价格居高不下问题，表面看是个价格问题，实质上关系到医疗卫生体制、药品生产流通体制、医疗保险体制、政府管理体制等各个方面。中国药品体系改革的最终目标 ，决不是单纯降低价格，而是合理设计药品现代流通目标模式，保障药品流通全过程的安全性和合理性，最大限度地利用药品造福于人民群众。我们的初步建议是：

　　一、加大医疗卫生体制改革力度，加快实行“三个分离”

　　1、实行营利与非营利医疗机构的分离。到2002年底，全国共有医疗卫生机构30.6万家，其中医院卫生院63858所，疗养院219907所，其它卫生机构22270个。按照统计口径，这其中营利性的医院只占医院总数的1%，非营利性医院占99%之多。但实际上几乎所有的医院名为非营利性机构，实为营利性机构，国家投资不少，却没能集中财力办成名副其实的非营利性医院。应加快营利性与非营利性医院的分离，留下少数非营利性医疗机构，代表政府向社会提供医疗卫生公共品和准公共品的供给，所有人员工资和运营费都由政府支付，医院的医疗服务收费和药品定价全部实行政府定价，国家足额拨款，补偿到位。同时，加快国有医院产权制度改革，大多数公立医院逐步变为市场化的营利性经营实体。扩大市场准入范围，鼓励外资和民间资本投资医疗卫生领域，参与国有医院改组改造，引进先进的、人性化的经营理念、经营管理方式和高素质管理人才。鼓励民营医疗机构发展，并积极参与国有医院的产权制度改革，促进营利性医疗机构全面转型。

　　2、实行医药分离。这是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。建议我国分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步彻底实行医药分业管理。

　　在医药分业的最终目标未实现之前，应做好四方面工作，一是提高药品采购的集中度和透明度，改进医疗机构集中招标采购的方式，大力发展电子商务，抓紧建立和完善药品网络招标采购的交易平台；二是调整医疗服务收入和药费收入在医院总收入中的比重，把体现医务人员医疗技术和服务价值的价格调整到比较合理的水平，逐步降低药品收入的比重；三是规范医疗收费项目，医院成立“药事委员会”对医生的处方行为进行定期监督和评价，针对特殊疾病?如艾滋病?制定相对统一的用药规范。四是探索按病种?而不是按照实际的资源消耗?付费的路径，控制住院费用。

　　3、实行管办分离。这是医疗卫生体制改革的重要保障。政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当运动员，只当裁判员。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。目前政府医疗卫生行政管理部门应先办的几件事是：一是抓紧研究确定营利性医院与非营利性医院的政策界限，集中国家财政拨款，办好非营利性医院。对准备转型为营利性医院的，要抓紧研究医院产权制度改革方案，特别是对国家投资形成的有形资产和无形资产的评估作价方案，防止一哄而上，使大量国有资产流失。二是打破垄断，引入竞争机制。在鼓励外资和民间资本进入医疗服务市场的同时，抓紧研究医疗服务市场的准入制度、医疗质量和医疗费用的监测制度、医疗执业风险保险制度等，进行有效监管。医院的市场化改革决不能失控，也决不能使不具备行医资格的人进入这个治病救命的领域。三是抓紧研究医药分离分步推进的方案，当前特别要落实医疗机构药品收支两条线管理，有条件的医院门诊药房可探索成为药品零售企业的路径，为实现医药分业管理作些准备。四是整合全社会卫生资源，优化卫生资源配置。抓紧研究解决我国医疗卫生资源配置的公平性问题，扭转重城市、轻农村，重大医院、轻社区医院，重参加医疗保险的人群、轻扶助弱势人群的状况。五是高度重视艾滋病、性病、血吸虫病、克山病等疾病预防教育和治疗，防止因疾病蔓延造成重大社会性问题。

　　二、确立药品现代流通目标模式，有序推进药品流通体制改革

　　1、必须充分认识药品的特殊性，这是合理设计药品现代流通目标模式的前提。

　　药品的特殊性表现在7个方面：一是药品用途的特殊性，药品是一种用于诊断、医治或预防人或其他动物疾病的特殊商品；二是药品质量的极度严格性，一般商品可以根据质量分一、二、三等品或合格品与次品，以质论价在市场上销售，药品只能百分之百合格，不合格药品一旦进入市场，就会对人的身体健康和生命安全构成直接的威胁；三是药品使用的专属性，每种药品都有自己特定的功能主治和特定的使用对象，同类药品之间不可以任意替代，“对症下药”是亘古不变的真理，药品在使用方面不具有任何随意性；四是药品效用的两重性，药品在具有防病治病作用的同时，也具有不良反应，如果使用不当或失之管理，就会危害人民群众的身体健康及生命安全；五是药品时效的敏感性，药品只有在规定的有效期期内才能保证病人用药的安全有效，过期的药品，只能报废销毁；六是药品消费的被动性，药品消费者——患者是药品购买主体，但对药品购买的选择权却在医生手里，患者不可能因为药价高或药量大拒绝购买，因而处于相对被动的位置上；七是药品经营的特殊性，一般商品可以用价格来调节其需求，而供求关系也可引导价格波动并使之趋近于商品的价格，但药品交易的末端消费者不能拥有充分的选择自由，决定了经济形势变化和价格刺激对药品的市场需求影响甚微，药品价格即使虚高数倍，消费需求也不会因之减少。药品的这些特殊性，要求设计药品现代流通目标模式时，必须把药品的安全性、有效性、专属性和严密性放在首位，而不是其赢利性和商品性。

　　2、合理设计我国药品现代流通目标模式和分步实施方案。根据药品的特殊性、借鉴国外药品流通的经验，我国药品现代流通的目标模式应该是：在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织，促进他律和自律的有效结合，实现药品流通高效率、高效益、低成本。

　　实现这个目标模式，当前应从以下几个方面入手：一是提高药品市场的集中度。严格进入市场的GSP标准，清理淘汰一批没有经营资质和经营条件的药品销售企业，加快培育和形成几个大型分销企业集团，通过连锁经营等流通组织形式，建立覆盖城乡市场的药品销售网络。二是提高药品市场的透明度。对药品生产企业、分销企业和医院等药品流通的过程实行流程再造，全面推进信息化管理，能向社会公开的法律法规、制度规定、经营环节、药品价格和收费项目价格制定过程等，都应实行公开透明的管理方式。加快推进药品电子政务，使药品监管流程透明化。三是提高药品市场的现代化程度。构建符合药品特殊性的专业化、标准化、信息化、现代化和封闭运行的药品现代物流体系或平台，形成安全高效的药品物流配送网络，实现药品生产企业、分销企业和医院药品销售库存的最小化，流通环节的最少化，流通费用的最低化。四是提高药品市场的交易速度。构建药品电子商务交易平台，与构建现代物流配送体系、电子货币体系相结合，降低交易成本。发展和培育市场化、专业化的中介服务机构，促使药品市场交易分工的细分定位，提高药品交易的速度。五是提高药品市场的信用程度。加快建立社会信用体系，建立参与药品流通全过程交易者的信用档案，对生产企业、分销企业、医院要建立不良记录公开制度，对医药代表、医生等对药品管理关联度比较大的个人，也要建立不良记录公开及惩戒制度。

　　三、加快我国医药产业结构优化升级，从源头上把好药品质量和药品定价的关口

　　1、加强宏观调控，坚决制止盲目投资、重复建设，提高医药产业的整体水平。严格控制新开办企业数量，从严掌握新开办制药企业的条件，提高市场准入的技术门槛。对原有企业也要通过强制实施GMP认证，淘汰一批不符合认证标准的落后企业，全面提升药品生产企业素质，逐步提高医药产业的集中度，把不符合生产药品资质的企业拒之门外。建议按照国际标准重新修订我国的GMP认证标准，对已经通过GMP认证的企业，逐步采用新的标准进行再认证，提高我国药品的国际市场认知度和国际竞争力。进一步完善GMP认证的操作流程，形成认证标准统一、专家评价标准统一、操作流程统一的认证体系。综合运用经济、法律和必要的行政手段对制假售假、污染严重、扭亏无望、达不到GMP认证标准的企业，依法关闭、破产或停产，为优势企业的发展创造良好的市场秩序与空间，使GMP认证成为政府规制药品生产、提升产业水平的重要调控手段。

　　2、既要鼓励企业提高新药研发能力，又要严格新药审查批准流程、标准和评价制度，按照国际通行规则和程序改造和完善我国的审查批准流程和管理办法，提升我国创新药品的质量和技术含量，使更多的新药得到国际市场的认可。

　　3、用信息化改造企业流程和管理方式，注重对药品生产过程的质量监测和成本控制。

　　4、调整药品生产的品种结构，加大对生产疗效稳定、价格低廉普药的企业的政策支持力度。就我国目前情况看，不是所有生产企业都具备新药研发和生产能力的。建议加快我国医药产业结构调整的力度，培育一批具有创新能力的大型制药企业，在有条件的企业建立国家级技术创新基地，并将之纳入国家药品创新体系。围绕临床急需提高新药的研制能力和水平，加强创新药物研制开发，包括模仿创新药物的研制开发，加强制剂技术的研究开发，逐步使化学药物的产品结构得到合理调整。加强新技术、新工艺、新设备的集成应用，尽快提高化学药物的生产工艺技术水平和产品质量，特别注重节能降耗、清洁生产、产品质量等关键技术环节的改进和提高。同时，针对我国人群的重大疾病，在对原有国产普药进行梳理的基础上，遴选一批疗效好、生产成本低的国产普药，支持有条件和生产经验的药厂恢复生产，对这些药厂实行特殊扶持政策。对于在我国投资的外资制药企业，应鼓励其在我国建立具有国际一流水平的研发机构，引进国外先进制剂工艺技术，改进和开发新制剂、新剂型，生产更多的原创性新药。

　　(作者单位：国务院研究室)