经济观察报 记者 周亚玲 张延龙

　　两会即将召开，针对新医改方案、神木县医改模式以及如何预防“人走政息”等问题，经济观察报记者采访了中国新医改课题组组长、北京大学政府管理学院教授顾昕。

　　经济观察报：神木县“全民免费医疗”中的“免费”和“全民”是怎样的概念？

　　顾昕：一般认为，全民免费医疗或全民公费医疗，是指所有合法居民无需缴费，自动成为受益者。然而，根据《神木县全民免费医疗实施办法 (试行)》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗”，神木县同全国其他多数地方大同小异，建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系，本质上都是公立的医疗保险，参保者都需要缴费。无论缴费水平多低，只有参保者才能享受“免费医疗”。

　　至于“全民”的概念可以从其医疗保障制度的覆盖率来考察。根据神木县的统计数据，2008年，城镇职工医保和城乡合作医疗的参保人数分别为2.54万人和31.62万人，合计为34.16万，而神木县的户籍人口估算为39.20万人 (其中含大约6万长年外出流动人口)，依此来计算，神木县基本医疗保障体系的人口覆盖率高达87.14%。考虑到神木县有相当一部分户籍拥有者长年不住在神木县，换言之，他们已经不是严格意义上的神木县居民，因此如果以神木县常住居民人口数为基数，神木县基本医疗保障体系的覆盖率已经达到了100%。

　　经济观察报：神木模式和过去的医疗保险有什么差异呢？

　　顾昕：与过去以及其他地方的全民医疗保险，在制度上没有多大差异，只不过神木县全民医疗保险的保障水平非常高。根据其规定，城乡合作医疗参保者每人获得一张医疗卡，每年存入100元，用于门诊，相当于建立了个人账户，而城镇职工医保参保人原有的个人账户制度不变。更为重要的是，就住院费用，神木县“全民免费医疗”制度设立了三档较低的起付线，即乡镇医院每人次200元、县级医院每人次400元、县境外医院每人次3000元，超过部分由医保付账，而封顶线(即每年最高支付额)高达30万元。与其他地方的社会医疗保险有所不同，神木县在起付线和封顶线之间的医药费用，没有设定自付率，即由医保机构百分之百付账。

　　但是，这绝不意味着参保者看病治病的所有花费基本上免费，事实上，神木县无论药品还是医疗服务，都设有免费的目录，在目录之外的医疗服务和药品必须患者自费。

　　经济观察报：你也提到过，只要医药费用对某些人来说是免费的，那么这些人滥用医疗资源的可能性必然存在，而且其概率不低。目前有什么制度上的设计来降低这种浪费和低效率？

　　顾昕：其一是引入一定的自费率，其二是引入“守门人”制度。

　　以中国其他地方为参照系，神木县全民医疗保险的自付率是比较低的。太低就有可能诱导民众滥用医疗服务。神木县的自付率设定是否合适，这是一个值得加以研究的问题，需要有一系列的数据才能加以恰当地判断。对此，最为合适的研究途径是寻求第三方评估。

　　所谓“守门人”制度，即医疗保险参保人不能随随便便到任何地方去看普通门诊，而是必须实现选定一两个机构进行定点首诊。如果是小病，首诊机构就自行进行诊疗；如果无法进行诊疗，首诊机构就扮演“守门人”的角色，将病患引入到大医疗体系之中，将他们转诊到合适的医疗机构之中。世界上许多实行全民公费医疗或全民医疗保险的国家，都设立了“守门人”制度，扮演守门人角色的是家庭医生。在中国，守门人的扮演者可以是社区医院，也可以是各类小医院。

　　与英伦三岛和北欧的正宗全民免费医疗相比，神木县所谓的“全民免费医疗”体制缺乏“守门人”。在普通门诊上，神木县采用了个人账户制度，如此一来，民众很有可能在花完个人账户中100元的普通门诊费之后随意涌向各类医院，在自付率不高的情形下导致“小病大看”。这种制度安排明显不利于有限医疗卫生资源的合理利用。实际上，神木县的全民医疗保险完全有条件采取门诊统筹，引入“守门人”制度，引导民众小病进社区、下基层。当然，中国并不存在发达国家中普遍存在的“家庭医生”，但是以现有的条件，我们也完全可以找到适合中国(或者神木县)情况的“守门人”。

　　经济观察报：总体上你认为神木的做法是科学可取的吗？

　　顾昕：“新医改方案”的提出，在未来的三年内要增加政府对民众参加公立医疗保险的补贴水平，即公共财政“补需方”；同时要合理控制医保基金的结余水平，即相应提高医保机构对参保者医药费用的支付水平。根据本地的实际情况，神木县以超前的方式，实现了“新医改”提高医疗保障水平的目标，正是这一点上，“神木模式”的经验值得高度肯定。那些经济发展水平与神木县相当甚至超过神木县的地方，尽管不必照抄神木县的做法，却非常有必要大力提高全民医疗保险的保障水平。

　　但是，神木县在全民医疗保险制度设计的细节上，尚有很多值得改进之处。简言之，在“科学性”上还不够。既然神木县不差钱，那么其全民医疗保险在制度设计上完全可以借鉴世界各国成熟的经验，做得更好。

　　经济观察报：神木能实现全民医疗保险的关键是什么？政府公共财政的理念变革还是别的本身的资源禀赋的问题？

　　顾昕：全民医疗保险在很多地方都实现了，只不过筹资水平不一，保障水平不一。神木县的突出之处，我已经说了，就是保障水平较高。说白了，医保报得多。其实，全国也有不少地方的医疗保障水平较高，因此神木县并不是“风景这边独好”。

　　为了达到较高的医疗保障水平，神木县通过公共财政在医疗保障体系中增加了投入，这当然是与其资源禀赋带来的财政实力有关。至于说当地政府是否呈现了新的公共财政理念，即从经济主导型转向公共服务型公共财政，目前尚需进一步观察。观察的焦点在于神木县在医疗卫生、教育、社会保障、环境保护、就业促进等社会发展领域的财政支出，是否与全国其他地方有明显的差别。由于有关公共财政的可比较性数据不易获得，我们目前暂且无法得出明确的结论。

　　经济观察报：神木全民医保有多大的可持续性，如果当地的资源优势不再的时候该怎么办？怎么去预防“人走政息”的情形发生？

　　顾昕：这的确是一个问题。世界上很少有国家和地区单凭资源禀赋能取得可持续性发展。如何将资源优势下获得的财力转化为可持续性发展的基础，这是一个大问题，已经超出了医疗体制改革的范畴。

　　至于说神木县名为“全民免费医疗”实则“全民医疗保险”的体系如何避免“人走政息”，关键在于制度建设，而全民医疗保险要搞得好，制度建设的细节至关重要。

　　全民医疗保险是国家新医改方案明确的方向，因此如果神木县百尺竿头更进一步，在全民医疗保险的制度建设上下足、下好工夫，让神木县真正成为全民医疗保险的一种模式，那就不会“人走政息”。

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