中国应确保穷人享有基本医疗服务

　　

WHO：把钱投给农村和穷人远比投给医院好 WHO/供图 点击此处查看全部财经新闻图片

　　专访医改协调小组世卫课题组负责人

　　备受关注的医改大争论，似乎正在走向收尾阶段。卫生部党组书记、副部长高强在十七大集体专题采访中表示：“目前已制定出一个医药卫生体制改革的基本思路和总体框架。最近要广泛征求社会各方意见。”

　　这场历时两年多的医改大辩论，吸引了国内众多的卫生专家、经济学家和政策咨询机构的研究者。学者们由于所持观点不同，发生了激烈的思想碰撞。那些认为政府的投入应该更多补贴医院以维持其公益性的人被称为“政府主导派”，那些赞成用购买医疗保险服务的方式补贴消费者，同时在不同医院之间引入以费用控制、服务质量等为标准的竞争的人，则被称为“市场主导派”。而实际上，当事人都反对这样简单的称谓。

　　中央政府面对如此复杂的改革，于2006年9月专门成立了由十余个部委组成的医改协调领导小组。2007年初，医改协调领导小组决定委托6家海内外研究机构独立制订方案，后来方案的提供者增至8家。世界卫生组织驻华代表处(以下简称WHO)是受邀机构之一。

　　就在医改方案将出未出之际，南方周末记者三访WHO宏观经济与卫生顾问白海娜博士(Hana Brixi)，她是WHO中国医改小组的主要成员之一。11月1日，记者对她进行了最后一次采访。也恰好在那一天，白海娜结束WHO的三年工作，回到了她之前所服务的机构世界银行。

　　WHO对中国医改的核心观点

　　首先要解决人人覆盖的基本医疗服务。基本医疗服务包括哪些内容，由现阶段国家的经济实力和预算来确定。目前中国政府着力提供的基本医疗服务应包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生、妇女儿童保健等等，而不是进入医院后的医疗服务。

　　中国政府不仅应该加大在医疗和保健上的总投入，更要公平分配这些投入：应该加大对农村卫生系统的投入，特别是加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，把钱投给这些人群的作用和效果远远比把钱投给医院要好得多。WHO不主张政府把钱都投给公立医院。

　　医院的所有制性质并不是判断其提供医疗服务好坏的标准。保险激励计划会使医院提供适合的医疗服务，这样也不需要政府直接往医院里投太多的钱。在医保计划中，建议由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务，以判断病人的钱花得该不该、值不值。

　　在任何类型医疗卫生体制中，政府都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。

　　强调“政府派”与“市场派”的做法过于简单，且对改革本身没有帮助。WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是陷于意识形态上的争论。

　　许多发展中国家都做到了人人享有基本医疗服务

　　南方周末：医疗问题是一个世界性的难题，在世界范围里，有哪些国家成功地解决了这一难题？您认为从体制上来说，中国

医疗体制中存在的最大问题是什么？原因是什么？

　　白海娜：中国的医疗体系至少在可及性(Access)、收费(cost)和质量(quality)上存在问题。中国相当大的一部分人群在看病时都会遇到钱包被掏空的问题，医疗费用上涨过快，而医疗服务的质量也让人担心。

　　造成这三大问题的原因，在我看来有这样几方面：中国政府在公共卫生和基本医疗服务上投入过少，而且政府已经投入的部分利用得不公平且没有效率。在医疗和健康方面，大部分的政府支出投在城市，基本上是直接投给大医院，而这些投资只覆盖了小部分的人口。而政府对于农村乡镇的投资则是逐级减少的。相对于城里人，农村人面对着缺医少药以及质量更差的医疗服务，却必须自费掏更多的钱。这种分配最不公平。

　　另一方面，尽管医疗保险的覆盖面在快速地增长，但是医疗保险通常是要求病人预先垫付医疗费，而且可报销的比例也相对较低。

　　同时，政府对于医疗服务的监管相对弱。医疗服务提供者没有受多少约束，由于许多卫生行政管理部门职能交叉，无法分清具体的角色、责任与功能，从而使政策的一致性受到影响。

　　这些问题表明，中国需要一整套综合的医疗卫生体系改革，以使中国人民能够平等地享有医疗和公共卫生服务。当然，在SARS之后，中国政府加大了对公共卫生的投入，取得了相当的进步，而农村地区也在大规模地开展新型农村合作医疗，从工作力度和成效上提高不少。

　　数量不断增加的发展中国家，包括一些相对贫穷的国家，成功地解决了医疗和健康相关的问题。肯尼亚、马来西亚、墨西哥、摩尔多瓦、阿曼、塞内加尔、泰国、乌干达以及越南等国家基本保证了每一位公民享有基本医疗服务。中国可以从这些国家学习到的经验之一，就是确保穷人可以享有基本医疗服务。

　　很高兴胡锦涛先生在十七大报告中着重谈到医改

　　南方周末：在WHO看来，中国怎样才能解决医疗卫生领域中的难题？

　　白海娜：总体来说，WHO建议中国建立起一套全覆盖的人人享有的基本医疗保健体系，包括公共卫生、预防保健和基本临床医疗服务。这是一场非常复杂的改革，我们认为第一步是要达成共识，很高兴在十七大报告中听到胡锦涛先生着重谈到了

医疗改革。

　　中国需要做的第一步是解决基本医疗服务，这些服务必须是可及的 (accessible)、 可 得 到 的(available)、广覆盖的(universal)。中国作为发展中国家，经济发展非常快，但是医疗服务还未达到上述这些标准。在确保基本医疗服务之后，剩下的保障部分可根据整个国家的实力和经济水平确定。

　　下一步是明确建立什么样的筹资机制。政府税收和保险计划是两种不同的筹资方式。

　　如何激励医疗服务的提供者是一个非常重要的问题。如果政府直接拨款给医院，他们没有动力去提供好的医疗服务。从国际经验上看，利用购买机制会激励医疗服务提供者。

　　在当下的中国，谁是购买者呢？是病人，你去医院看病，你来付钱，但是单个病人是没有能力来鉴别医疗机构的服务是否恰当。所以购买者(purchaser)应该是一个机构，代表患者的利益，由受过专业训练的医疗专家组成，它们可以对医疗服务的恰当性做出明确判断，简单地说就是判断病人的这笔钱花得值不值，应不应该。我认为在中国

社会保险机构应该做这件事情。

　　对于医疗服务的提供者来说，需要决定哪一级的医疗服务提供者应该直接从政府手中获得资金。越是基层的医疗卫生组织，比如农村的村医和卫生所以及城市里的社区医疗机构，越对预防保健、基本医疗服务、公共卫生起到至关重要的作用——这些地方正是中国医疗卫生体系中最薄弱的环节，就越需要政府投入的保障。

　　对于中国政府来说，还有一项很严峻的挑战就是如何使公众对于医改建立足够的信心，相信医改会使人们特别是穷人受益。人们看到医生收红包、乱开药、乱做检查，其实并不是因为医生是坏人，而是因为这套制度设计出了毛病，这套制度迫使他们那样做。

　　医院提供服务的好坏并不在于是“公”是“私”

　　南方周末：为医改提供方案的几家机构因为立场不同，而被贴上“市场派”和“政府派”的标签，有观点认为这种划分过于笼统且容易引起歧义，您是否赞同这种分法？在医疗改革主要涉及的筹资与提供服务上，您认为政府与市场的角色与责任各应该是怎样的？

　　白海娜：我们非常关注最近在中国学术界有关医改的争论。政府能够打开门窗，邀请不同领域、不同观点的专家为医疗改革出谋划策，这是非常值得肯定和赞扬的事情。

　　我们认为，在医疗领域可以运用市场机制，但是，市场机制并不只意味着私人投资医院或者个人付费，这是两回事。政府在任何类型医疗卫生体制中的作用，都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。这是政府在此领域的核心目标和职责。

　　而我们观察到的中国现状是，许多公立医院由于没有足够的资金来源，不得不拼命争抢病人，在病人身上拼命追求收入和利润。我们甚至觉得中国的医疗体系比资本主义国家的更加资本化。所以说，公立医院并不意味一定代表或执行着公众利益，实际上它们被允许甚至被激励着从病人身上赚取更多的钱。

　　中国的医院并不是没有竞争，而是存在很激烈的竞争，只是这种竞争并不是以优质服务为目标，而是以争抢病人为目标，但是病人由于缺乏专业知识，并不能分辨哪些是真正需要的服务。所以医疗服务的需求方一定要形成一种力量，通过聘请专业人士来制约医疗机构诱导需求行为。

　　我们的建议是，由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务。医疗机构为了获得保险合同，就必须通过服务质量、费用等多方面开展竞争，这样，病人以前是医疗服务的单个买者，现在就会变成一个集体，和医疗机构进行谈判，给对方的压力与约束就会大许多。这种做法也引入了市场竞争机制。

　　所以，在市场竞争机制在医疗领域发挥作用的问题上，要特别注意是什么样的机制，在怎样发挥作用。这中间，有好的市场机制，也有坏的市场机制，好的市场机制需要把激励机制设计对，同时需要政府的强力监管。在上述环节中，政府就可以作为购买者发挥强大的约束作用，政府通过在市场上招募保险资金的管理者，作为购买者的代理人为参保者服务。

　　我们认为，所有者的性质并不是医疗服务提供者行为好坏的指示器。医疗服务的质量、有效性、价格与谁来付钱、如何监管以及是否可问责高度相关。过分地强调“政府派”与“市场派”过于简单，且对改革本身并没有帮助。总体来说，WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是意识形态上的争论。我们不希望被贴上某个标签。

　　把钱投给穷人，效果比投给医院好得多

　　南方周末：有一些学者认为，现在公立医院之所以出现收红包、乱收费等问题，是由于政府没有给公立医院提供充足的资金，如果得到政府足够的拨款，它们就可以提供更好更有效的医疗服务，您认同这种看法吗？

　　白海娜：我不认同这种看法。我认为，目前中国政府应该着力为百姓提供基本医疗服务，包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生、妇女儿童保健等等，而不是进入医院后的医疗服务。

　　事实上，没有监管和强大买方的压力，医院可以轻松地吞下政府的拨款，且没有什么医疗进步和产出。况且，政府的责职是对医疗机构的提供者进行有效的监管，对于自己建立起来的医院，如何做到公平地监管？WHO认为，政府的职责应该是让包括穷人在内的所有人享有基本医疗服务，而不主张把钱都投入医院里。保险激励计划会使医院提供适合的医疗服务，并不需要政府直接往医院里投太多的钱。

　　中国政府应该加大对农村卫生系统的投入，特别是加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，把钱投给这些人群的作用和效果远远比把钱投给医院要好得多。

　　南方周末：那么政府是否需要自己给穷人建立起专门的医院呢？

　　白海娜：从国际经验来看，我们并不主张政府专门给穷人建医院。专门给穷人治病的医院往往条件很糟糕，不仅仅是硬件，而是由于许多好医生不愿意在那里给病人看病，那里的医疗服务往往会更不好。政府可以提供给穷人一整套基本医疗保险计划，如果他是穷人，那么政府帮他埋更多的单。

　　墨西哥的经验很有意思，政府建立起一套完整覆盖的社会保障体系，他们将重点放在了穷人和低收入人群上，事实证明，穷人越早被覆盖，这个体系运转的效果就越好，越有效，墨西哥的经验很值得学习。

　　南方周末：您一直强调基本医疗服务，那么如何定义基本医疗服务？假如感冒属于基本医疗服务，那么心脏病算不算呢？

　　白海娜：是的，这的确是一个非常复杂的问题。这个问题可以分为几个层次讨论，最基础的临床服务包括妇幼保健、对新生儿死亡的干预等等，这些干预并不是很贵，但是却非常有效。中国政府应该出台相关政策，吸引合格的疾病预防以及医务人员到贫困地方做这些事情。

　　第二个层次就是对一些常见病的干预，比如高血压，早期治疗和控制高血压并不是很贵，但是如果疾病早期没有被干预，而且快速发展，那么治疗费用就会大大增加，病人也会很痛苦。这也是中国的医疗费用支出越来越成为一个沉重负担的原因。至于每个阶段，基本医疗服务包括哪些内容，应该是根据国家的预算来划定。

　　不应学美国模式

　　南方周末：在您看来，购买机制非常重要。中国目前也有购买者，就是社保机构，它们负责为参与医疗保险的人报销医疗支出，但是这种办法并没有使中国的医疗费用下降，反而在不断上升，您能解释这种现象吗？

　　白海娜：因为中国的社保机构并没有对医院形成有效的制衡，它们并没有谈判的能力，也没有一支专业的队伍来评价医生开的处方是否合适，是否乱收费了。它们主要的功能在于报销，是一个出纳的功能，并没有发挥购买者应该发挥的谈判和监督的作用。

　　南方周末：美国的医疗系统就是按照您所说的购买机制来运转的，它们的保险机构有许多医疗专业人士，发挥了强大的谈判作用，但是我们看到的结果仍然是美国的医疗费用高居不下，这是为什么？

　　白海娜：是的，所以我不认为中国应该学习美国模式。美国的医疗体系有许多问题。美国这么高的医疗费用支出，但仍然并不是人人都能享有基本医疗服务。为什么呢？因为美国只对那些在最后一分钟去看急诊的人提供全覆盖的医疗服务，也就是说无论是谁，只要去看美国医院的急诊，且医生认为你的情况的确需要紧急处理，不管多少钱，医院都得花，医生不能拒收急诊病人。这种机制的结果是什么呢？人们在生病初期得不到积极的救治，所以人们总是等到病得不行了再去医院看急诊，而这时往往是病情很重，所需花费也非常多。这是美国医疗体系设计中很大的一个问题。

　　所以说，购买机制并不应该受到指责。就美国的情况而言，并不是购买机制出了问题，而是其他的机制没有设计好。

　　南方周末：您认为中国医改过程中有什么需要特别注意的问题吗？

　　白海娜：中国的医改需要解决一系列问题。15个部委一起设计中国的医改方案让人看到希望，但也需要注意，每个部门都有自己的利益，分割的部门利益也许会促使他们通过改革扩权。所以希望中国政府能够在一个很高的层次统一把握医疗改革。

　　(本报实习生方可成对本文亦有贡献)