畅想药券制

　　短评

　　文本刊记者江南

　　教改把二老掏空，医改给你提前送终。这句民间谑言道出的一个实质却是，对当代中国老百姓而言，教育和医疗是两个负担沉重的领域，而且它们到了不改不行却不知如何改的境地。

　　依赖行政命令管制药价，这已经被证明是一个失败之举。一方面百姓得不到实惠，另一方面逼迫药厂动歪脑筋买卖药号甚至行贿药监局官员，即使勉强生产出了廉价药，经销商不卖，医院不开处方，还是白搭。

　　这种景象似乎和教育改革遇到的困境相似。一方面私立教育机构资源薄弱无力竞争，另一方面公立教育机构在享受体制内资源的同时却在收费上向私利化靠拢，双轨并行让谁都走不上正道。

　　针对教育改革的弊端，很多国内的学者认为应该试行在国际上享有盛誉的“学券制”。笔者对此也很认同，甚至冒昧畅想，能否借鉴“学券制”，在医疗机构中试行“药券制”？

　　“学券制”的鼻祖之一是刚刚去世不久的堪称20世纪最伟大经济学家之一的弗里德曼，他在1955年的一篇随笔《政府在教育中的作用》中首先提出“学券制”，并著有《公立学校：使其私有化》等阐述这一思想的文章。

　　学券，也称教育券或教育凭证，概言之就是在教育领域中试行的一种代币券。弗里德曼的立意是，将市场机制引入公共教育领域，借助竞争的力量迫使占资源垄断地位的公立教育改善教学，提高教育质量。其基本思路是，由政府把经过预算的教育经费折算成一定数额的学券直接发给学生，学生凭学券自主选择公立学校或私立学校。学校在收到学券后，凭券从政府那里兑换与学券等额的教育经费。

　　这个制度的好处在于：首先，国家的教育经费明码标价，中间没有什么机构可以侵吞；其次，家长和学生手握投票权，不管公立私立，办得好就能获得资源，而不能倚仗自己的垄断地位不思进取；最后，有限的教育资源市场化后资源利用效率提高，流向最迫切需要的地区。

　　世界上一些国家，诸如智利、哥伦比亚、瑞典、芬兰、英国、波兰、

澳大利亚、肯尼亚、荷兰等国家，以及中国的台湾和香港地区也开始试行学券制度，其中智利和哥伦比亚的做法较为成功。中国浙江省的长兴县从2001年开始试行学券制，实行后高中教育的入学率由2001年的不到70%，上升到2004年的87%，确保了农村所有的孩子，不因贫困而失学或者辍学。小学入学率、巩固率都达到100%，初中入学率巩固率也在99%以上。

　　由此引证医疗卫生领域。笔者认为，“医疗市场化”是唯一正确的改革路径，目前的问题不是“市场”带来的，而是“伪市场化”的结果。如北大教授周其仁所言，如果真的是“市场化”的体制，为何医疗需求如此激增，却没有刺激作为供给的大量的民间医疗机构兴起呢？道理很简单，公共卫生领域里的资源几乎全部被体制内的公立

医院占领，民营医院要么经营困难，要么只能靠胡乱吹嘘治疗不孕不育早泄阳痿来蒙人。而垄断了市场的公立医院自然可以有能力“以药养医”了，开给病人什么他只能照方抓药，一般病人谁会懂得“丙咪嗪”跟“百忧解”效果近似？

　　假设可以借鉴“学券制”，将国家投入医疗事业的经费(全部或部分)折合成券发放给老百姓，同时国家开列“基本药物名单”，尽可能将相对廉价的药物列入，但适当提高出售价格，让药厂和医院有利可图。规定“药券”只能用于购买“名单”里面的药，别的药费只能用社保卡或现金购买。

　　如此一来，公立医院无法独占所有的医疗资源，而它们开“名单”里的药不是无利可图，而是可以收获到大量“药券”，药厂自然也就有了动力生产。作为百姓来讲，虽然这些药物价格提升，但首先不会贵过那些改头换面药，其次有券在手也不怕负担过重，而且家中一人重病可以用众人的券，此外他们也有动力要求医生开药时尽量开能用券的药。这个利益链里受损失的群体可能就是那些中间商了，没有被列入“名单”内的药，再怎么公关，医院进货的动力想必都会降低很多。

　　当然，制度是死的，一切要靠人执行，本文只是一孔之见，并不全面。比如怎么监管“开名单”的人，就有待完善。

　　查阅更多精彩

理财文章，请登录第一理财网(www.Amoney.com.cn)