让中国的老百姓都看得起病

　　王东京

　　人吃五谷杂粮，哪有不生病的。但要让老百姓看得起病，并不是一件容易事。这几年国家启动医疗保险制度改革、医药卫生体制改革，出台了很多政策，说到底，都是冲着这个问题来的。

　　两种人最苦说到没钱看病，有两类人体会最深：一类是农民。既没有任何社会保障，又是低收入阶层，感冒发烧还可以凑合着治治，可生了大病，手里没钱，甚至有闹出人命来的。前年就出过一个案子，有夫妇俩在城里打工，老婆临产没钱住院，只好请一位同乡接生，结果母子双亡，被害人告上法庭，那位同乡被判了10年徒刑。

　　另一类是国有亏损企业的职工。以前看病由企业管着，享受公费或劳保。最近几年，很多企业连工资都发不出了，医药费就更没了着落。北京有家棉纺厂，老职工特别多，但每周只能报6000元医药费，僧多粥少，不得不排队报销。有些老职工，白发苍苍，头天晚上就到财务处门口去等着。厂里心疼职工，把报销改为预约制，拿单子来排号；结果年初的单子，等到年末也未能报上。

　　两大特点

　　这种情况，政府看在眼里，急在心上，所以从1998年开始，推出了

医疗保险制度改革，一来让职工看病有个保障，二来是减轻企业的负担。和养老、失业保险一样，这次农民还是沾不上光。不过，城镇职工，只要有单位，不管是私营的还是合资的，都必须入保险，覆盖面比以前宽多了。保险费由企业和个人分担，企业缴职工工资的6%，纳入社会统筹账户，个人掏2%，记入个人账户。个体工商户要想入保险，大门也是敞开的，但所有的保费，包括存入统筹账户的部分，都得由自己出。

　　医疗保险怎么享受？说细了非常复杂，各地的情况也不大一样。粗线条地看，可以这样说：大病靠统筹(账户)，小病靠个人(账户)。个人账户没有什么好说的，相当于私人存款，只不过由国家强制存储，统一管理，钱还是自己的。关键是生了大病，医疗费怎么统筹？统筹多少？一般情况下，大病统筹对用药和医疗项目有限制，定有“下门槛”和最大统筹限额：低于“下门槛”不予统筹，高于“下门槛”，只在限额内解决问题。

　　举个例子，张先生参加了大病统筹，“下门槛”是2000元，统筹限额是30000元。假如他一年看病花了5000元，其中有4000元是超标用药，不在统筹的范围之内，扣除之后，只剩下1000元，达不到“下门槛”，所有花费都由他自己承担。

　　如果花的是35000元，扣除4000元的超标用药，再砍掉“下门槛”2000元，还剩29000元，在统筹限额之内，全部予以报销。

　　如果花了40000元，再做了上面的扣除之后，仍剩34000元，超出了统筹限额，按照规定，只报销30000元，其余的部分，就得想别的办法了。

　　总的来说，我们的医疗保险扩大了覆盖范围，同时也对保障水平做了限制，这就是人们常说的“低水平、广覆盖”。

　　两大漏洞

　　光有保险还不行，对医疗费的上涨也得控制。上世纪90年代初，看一次门诊平均只花10元，住院是400元，现在分别涨到了1000元和4000左右，年上涨19%。GNP一年才增长几个百分点，照这样下去，不仅企业不堪重负，国家财政也消受不起。

　　医疗费猛涨，根子出在医院上。但扪心自问，我们的政策也有漏洞。国家办医院，财政却拿不出多少钱，连医务人员的工资都保证不了，所以就开了个“口子”，允许医院以药养医。这就等于鼓励医院多卖药、卖好药，赚钱发奖金。这是漏洞之一。

　　这几年，药厂上得太多了，竞争很激烈。按理说，竞争能把

药价降下来，可问题就在于，我们的药价是国家核定的，虚高定价的成份很大。据说有一种消炎药，每片成本只有3分钱，定价却高达2块多。这也是一个大漏洞，给药厂打折促销留出了空间。

　　这些年医药代表特别多，都是到医院搞“地下工作”的。哪个医生开了开了多少药？药房都统计起来，向医药代表报告，医药代表则按量付酬。在这里，医生、医院、药房、药厂，四者利益找到了最佳结合点；一部分患者看病可以报销，也乐得“挨宰”，唯独害苦了自己花钱的平头百姓。

　　两个“分离”

　　针对这种情况，国务院曾出台了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出把药房从医院中分离出来。这是改革的目标，现在，一下子还不可能到位，先实行收支两条线，药房赚钱全部上缴，纳入财政专户。这部分收入医院拿不到了，财政拨款原本就不足，留下的缺口怎么办？

　　初步设想，通过三个渠道给予补偿：财政专户酌情返还，药房向医院缴纳房租，适当提高医疗服务的价格。很多人认为，这个办法，或许能解决医院卖药创收的问题，但医生拿回扣，可能还是杜绝不了。只要药品的虚高定价下不来，打折促销仍然有余地，药厂、药房和医生三者联手，恐怕还会有的。

　　不仅药房得分出来，医院将来也得分开管理。非营利性医院接受国家指导价，享受财政补贴，营利性医院则全面放开，自主经营。同时，职工参加了医疗保险，看病买药，可以选择医院和药店。这是件好事，好就好在打破了垄断，引入了竞争。让营利性医院跟非营利性的比价格，非营利性的跟营利性的比服务，同类医院之间，服务和价格都得比。这样一来，就能更好地控制医疗费用，老百姓也有望得到更好的医疗服务。

　　(作者为中共中央党校经济学部主任，文章代表个人观点)

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