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周其仁
一直在等卫生部对天价医药费案的调查报告。不料看3月6日中新社报道，“‘哈尔滨天价医费事件’的调查结果，今天由哈医大二院麻醉科主任李文志披露给媒体”。真是奇了怪也，闹得那样沸沸扬扬的一件大事，惊动了多少高官和权威，又是公众极为关注的题材，2月份卫生部发言人还言之凿凿地说“卫生部一定会检查，一旦有了结果，会及时通报”，
怎么最后居然由被调查医院的一位麻醉专家代为披露结果？
读下去，才看到了一条“理由”——“李文志说，国家卫生部调查组一共去了3次，前后28人。其实事情已经处理完了，但是结果迟迟没有公布，因为调查结果和当初报道的差距太大。”
差距究竟有多大呢？“初步调查结果是：患者住院68天，花了132万元人民币，调查组查出违规收费20万元，医院存在的问题是管理混乱、涂改病历、分解收费……其他费用都是患者个人自己买药和请专家的。患者从高干病房转到心外科I重症监护室以后，北京的专家、护士长来会诊了一百多人次。”读者一定记得曾经铺天盖地的“当初报道”——550万，而有的媒体爆料说患者一共花了一千多万！
其实无论132万、550万还是1000万，都是当之无愧的天价医药费案。当事人支付了绝大多数中国居民家庭根本不可能负担的巨资，最后还是没有救回患者的生命。不但如此，按照最新披露的“违规收费20万元”，公立医院的确也“黑”得惊人——胡乱收一把就相当于一个职工平均20年的收入！平头百姓很容易想：连那样大的大款也受欺，你我进了医院还不是白白挨宰。因此，“当初报道”的重点，就是天价医药费的支付方怎样被严重损害。
但是问题还有另外的方面。为了表明问题的一般性，我们从市场里时不时传来的天价消费消息谈起。本专栏曾发表过“天价消费新年谈”，以天价手机和年夜饭为例，对天价消费现象提了一个问题：在一个大多数人在大多数时间里总是选择“中、低、平价消费”、尚有相当一部分人口处在贫困状态中的社会里，“天价消费”损害他人吗？这个问题集中于天价消费行为本身，而把“天价收入”来源的合法正当与否、是否靠公家报销等因素隔离开来。我坚持问：即使收入来路正当、不靠公费报销，那些在市场上挥金如土之辈，是不是因此就损害了计较每一分钱过日子的劳苦大众？
探查的结论是，要看条件。在“市场准入自由和方便，商业模式选择的创新自由和方便”的条件下，天价消费不容易损害他人。因为市场迫于竞争的压力，可以区分不同的消费层次，并对每一层次提供物有所值的商品和服务。在此条件下，有人在高级酒楼享用海鲜大餐，并不能损害我在大排档里吃阳春面。
我也指出，如果对准入和经营自由横加了不当的限制，即使是“有差别消费”这样简单、常见、难以避免的行为，也可能给他人带来实质损害。道理简单，要是不同档次的消费混在一处，而那些“天价消费”获得的格外服务和关照，导致商家根本不能对平价消费提供物有所值的服务时，“天价消费”就有损他人了。
这并不是想像力的产物。十数年前，因为工作关系，我见识过不少政府部门的招待所。这些机构，主要任务是“接待”官员，同时也面向社会，招徕普通客人。很快我就发现，普通人进到这样的地方消费，一般得不到物有所值的服务，因为恰恰在他们的出价里，要包含对“招待”成本的补贴。就是说，那些超值享受——无论当事人是否心知肚明——部分来源于对普通顾客的克扣。
回头看当今我国的医疗机构，比当年的政府招待所恐怕有过之而无不及。任何一个地方集中了优势医疗资源的机构，高干、准高干、“低干”、关系户和普通患者统统在一起就医就诊。医院本不是出售标准商品的场所，任何买家抱起一件就走，人人都可以物有所值。医疗是高度依赖关怀、关心、注意力的服务，医护人员的精力有限，服务的品质更可以天上地下。当医院格外精心地“招待”权力人物和天价消费者的时候，普通患者的“阳春面”怎么还可能物有所值？
讲清楚了，不是天价医药费当事人故意要损害他人，而是在当下医疗体制的约束下，他们的行为在客观上可能损害没有能力支付天价的患者。以哈尔滨医大二院这次事件为例，我们要问：身为退休教师的患者进了高干病房，高干病房的服务负担是不是因此加重了？这加重的高干(大款)服务压力，是不是要靠非高干医疗服务来做“贡献”？在这种情况下，同一家医院为普通患者服务的资源是不是因此就减少？医师接见普通患者的时间是不是因此更短，而注意力也更难以集中？再试问，当事人让“北京的专家、护士长来会诊了一百多人次”，这些医护人员原来在北京的服务对象应得的服务，是不是要被大打折扣？
问题的根子当然是“招待所”体制。经验是，随着饭店酒楼餐馆的市场开发，中、低、平价消费者可以各得其所，在市场上得到物有所值的服务，不需要再为“招待”做贡献。但是反观现在的医院，为什么不能分层办理，高干到高干医院，出天价者到天价医院或诊所就医就诊？怕脱离群众吗？——难道损害群众就更可取吗？
在舆论上，哈尔滨天价医药费事件是对“医疗的市场化已经失败”论的一次戏剧性的呼应。我的看法是，要不要走市场化之路是一回事，我国的医疗体制究竟是不是已经市场化了，是另外一回事。我们要明白，市场体制最重要的特征是准入自由和价格自由，而不单单是收钱。无论如何，我们不能把政府垄断经营许可并实施价格管制的当下中国医院，称为市场体制或“市场化”的。我国公家医院的现状，既不是香港和欧美的“政府医院”，也不是市场体制里的赢利性机构。比较恰当的比喻，还是一个向普通人收费的官家招待所。在这个招待所里，权力侵犯他人利益，天价消费也损害他人利益。
把“招待所”改成标准的“政府医院”(或最近卫生部讲的“平价医院”)，是一种选择。开放医疗市场，容许更多不同特色、不同档次的赢利性医疗机构合法经营，是另外一种选择。要满足十几亿人口日益增长的对医疗服务的需求，多一点选择总没有什么坏处吧？
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