孙志刚

　　深化医药卫生体制改革，推进医改近期五项重点任务，关键是围绕“强基层、建机制，保基本”的要求，以实现药品零差率销售为突破口，以推进综合改革为手段，全面改革基层医疗卫生机构的管理体制、人事、分配、药物、保障制度，彻底破除以药补医机制，重构基层医药卫生新体制机制，为建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度奠定坚实的体制基础。

　　坚持公益性方向，科学设计基层医药卫生体制机制

　　重塑基层医药卫生体制机制，是基本医疗卫生制度建设的一项基础性工程，要遵循公益性原则，坚持以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为目标，实现公平与效率统一、政府主导与发挥市场机制作用相结合，着力构建一个体现公益性、调动积极性、充满活力又可持续的基层医药卫生新体制机制。

　　立足保基本，形成政府主导的基本医疗卫生服务体系。政府举办的基层医疗卫生机构是提供基本医疗卫生服务的主要载体，在整个医疗卫生服务体系中具有基础性地位。针对一段时期以来，以药补医机制导致的基层基本医疗卫生服务功能不断弱化的趋势，必须尽快建立起政府主导、科学规划、合理布局，构建完善的基层医疗卫生服务体系，最大限度地提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性。 

　　着眼可持续，形成稳定的投入保障机制。医疗卫生机构越往基层，越具有公共服务的特征，政府越需要承担责任。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，必然要求有相应的公共投入作保障。因此，政府举办的基层医疗卫生机构合理的基本建设、设备购置、人员经费及其所承担公共卫生服务的业务经费，都应由政府保障，纳入财政预算管理。

　　体现公益性，形成安全、有效、方便、价廉的服务模式。政府举办的基层医疗卫生机构，主要是满足人民群众的基本医疗卫生服务需求。要严格界定基层医疗卫生机构的功能，合理确定技术路线，主要选择适用技术、适宜设备和基本药物，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，避免脱离当地经济社会发展水平，不切实际地向高端发展。大力实施基本药物制度，彻底取消药品加成，实行零差率销售。

　　避免吃“大锅饭”，形成兼顾公平与效率的运行机制。兼顾公平与效率，是医药卫生体制改革需要处理好的重大理论和实践问题。政府举办的基层医疗卫生机构既不能偏离公益性，损害社会公平；也不能牺牲效率养懒人。

　　满足多样化、多层次需求，形成多元化办医格局。政府举办的基层医疗卫生机构主要是“保基本、广覆盖、可持续”。对基本需求以外的需求，应注重发挥市场机制作用，鼓励社会力量举办医疗机构予以满足，促进有序竞争机制的形成。

　　着力推进综合改革，打造全新的基层医药卫生体制

　　2009年下半年，安徽制定了基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见，出台了“一主、三辅、五配套”的政策文件，在全省32个县(市、区)开展综合改革试点工作，重塑基层医药卫生体制机制。

　　推进管理体制改革，建立政府主导、体现公益性的管理体制。坚持医疗卫生机构的公益性方向，政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构，属公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由所在县(市、区)卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。积极推进乡镇卫生院对所属行政村卫生室实行人员、业务、药械、财务一体化管理，对村医承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

　　推进人事制度改革，建立因事设岗、全员聘用的科学用人机制。依据基层医疗卫生机构承担的工作任务，结合服务人口及当地自然、经济和社会发展情况，按农业户籍人口的千分之一，合理确定人员编制；针对基层医疗卫生机构的岗位特点和实际工作需要，合理确定岗位构成比例。打破身份界限，建立“能进能出、能上能下”的灵活用人机制，坚持因事设岗、全员聘用、竞争上岗、合同管理，定编定岗不定人，人员能进能出。

　　推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。主要是建立“两个考核机制”、实行“两个挂钩”，即县卫生主管部门对基层医疗卫生机构进行考核，将基层医疗卫生机构承担的工作任务完成情况与财政补助水平挂钩；基层医疗卫生机构对医务人员进行考核，将医务人员工作业绩与个人收入挂钩。

　　实施基本药物制度，实行药品零差率销售。按照国家要求，结合安徽实际，基层医疗卫生机构全部配备、使用基本药物。在国家确定的基本药物目录范围内，适度增补地方药物，增补用药比例一般乡镇卫生院控制在20%以内，中心乡镇卫生院控制在30%以内。对国家、省确定的基本药物，全部实行“零差率”销售。研究和改革药品流通体制，全面实行基本药物省级网上集中统一招标采购、统一定价、统一配送。

　　推进保障制度改革，建立科学合理的投入补偿机制。政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费。按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，对基层医疗卫生机构的相关经费实行县级保障、省级统筹、统一支付、集中管理，省财政对部分困难县增加一定的转移支付。同时，将基层医疗卫生机构的收支纳入县级国库支付中心统一管理。

　　这五项改革是相互联系、相互促进的有机统一整体，既坚持了政府举办基层医疗卫生机构的公益性方向，让人民群众真正得到了实惠；又保障了医务人员收入水平不降低，充分调动医务人员的工作积极性，是一个体现公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。在这个新机制下，实现了“三个回归”：即基层医疗卫生机构回归公益性，而不是营利性的企业；医务人员回归到看病防病的角色，而不是商人；药品回归到治病的功能，而不是赚钱工具。

　　基层医药卫生体制机制顺利转型，改革成效初步显现

　　目前，安徽实施的综合改革正在平稳有序推进，新的管理体制已经确立，试点地区开始按新的体制机制运行，“看病难、看病贵”问题得到了一定程度的缓解。

　　公益性管理体制全面确立，新机制顺利转轨运行。基层医疗卫生机构体制转型全面完成，新的体制机制正常运转。通过改革，破除了“以药补医”机制，药品收入与基层医疗卫生机构的利益链被切断，卫生院超范围执业、超服务能力接诊的现象基本消除，大处方、乱检查的现象从源头得到遏制，群众看病就医的负担明显下降。基层医疗卫生机构服务的重心逐步转移到公共卫生服务和基本医疗服务上来。

　　实现药品零差率销售，人民群众得到了实惠。自今年1月1日起，试点地区的基层医疗卫生机构的基本药物和补充药品全部实行零差率销售，药品价格平均降幅达50%左右，惠及2000多万城乡居民。

　　分配制度改革顺利推进，医务人员积极性得到保护和提高。按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，让医务人员的技术劳务价值得以实现。绩效工资加快实施，有效保证了医务人员平均工资水平不低于改革前。

　　公共财政保障机制初步建立，基层医疗卫生机构正常运转。改革后，基层医疗卫生机构基本公共卫生经费、人员经费、经常性收支差额补助显著增加。基层医疗卫生机构建设力度进一步加强，一大批标准化的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构顺利建成，切实增强了基本医疗卫生服务能力。

　　安徽的实践证明，重塑基层医药卫生体制机制，符合中央深化医药卫生体制改革精神，符合基层医药卫生事业发展的实际，符合人民群众的期待，受到普遍欢迎。我们将进一步探索，努力通过体制机制的创新，着力解决看病难、看病贵的问题，切实增进人民群众的福祉。

　　(作者系安徽省委常委、常务副省长)

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