医保要建立开放式守门人制度

　　特约评论员 顾昕（北京大学政府管理学院教

　　中国的医疗体制有一个明显的弊端，那就是民众可以自由地到大医院去看普通门诊。这种自由的代价自然是医疗资源的浪费。实际上，这样的事情，在众多远比中国富裕的发达国家，都不可能发生。在这些国家，医疗体系均设有"守门人"。民众看普通门诊，必须首先找家庭医生或社区卫生中心，而不能到大医院。

　　中国的医疗体系为什么没有守门人?首先，没有全民医保，根本就不会有守门人制度。试想，如果大多数人完全没有医保，看病治病要自费，而多数情况下，看病(尤其是诊断)绝非儿戏，那么他们当然会涌向大医院。

　　其次，即使有了医保，如果医保的制度设计有问题，那么守门人制度也无法形成。城镇职工医保就是一例。一来，现有职工医保在服务机构的定点上采取星级模式，就高不就低，许多社区医疗机构根本无法成为定点服务机构;二来，用个人账户来支付门诊费用，病人还是首选大医院。

　　幸运的是，城镇居民基本医疗保险的兴起，为守门人制度的建立增添了新希望。由于是新的制度，城镇居民医保完全可以进行制度创新，充分发挥医疗服务付费者的角色，推进守门人制度的形成。实际上，相当一些地区的城镇居民医保，实施社区首诊制和双向转诊制度。例如，江西省和江苏省都明确规定，城镇居民基本医疗保险实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

　　然而，这种强制性社区首诊制依然沿袭了行政化的老路，是否能最终推动守门人制度的形成，尚有待观察。总体来看，社区首诊制和双向转诊制在方向上不差，但是在具体操作上存在许许多多困难，以致一些专业媒体的报道曾经警告"强扭的'瓜'不甜"。之所以有包办婚姻之感，关键在于，现有的社区卫生服务机构是否能很好地提供普通门诊服务，并且合理地转诊。换言之，它们能不能守好门?在大多数民众看来，目前的社区卫生服务机构，无论在能力上还是在激励机制上，都存在着很大障碍，妨碍它们正确地扮演守门人的角色。

　　医疗服务体系的守门人，最为关键的资质是必须提供良好的普通门诊服务，尤其是要具备正确判断服务对象病情严重程度从而采取适当转诊措施的能力。很多人都知道，在不少发达国家，扮演这种守门人角色的是所谓"全科医生"，均受过专门的训练，其平均收入有时甚至超过专科医生。我们国家，长期以来根本没有全科医生。近年来开始在医学教育体系中引入全科医学，但由于历史的原因，这门新的专业很不发达，教育水平和毕业生水平都不高。

　　于是，有人根本反对建立守门人制度。但是，能力不足岂止是全科医生?恐怕我们的足球也是如此吧。难道我们就因为水平差就不踢足球了。关键在于，我们应该尽量挖掘更多的守门人，把游戏规则建起来，让大家竞争起来。把守门人的角色专派给由卫生行政部门认定的"社区"卫生服务机构，肯定是不行的。

　　可行的思路是实施开放式守门人制度，允许任何拥有门诊服务资格的医疗机构，哪怕是三甲医院的门诊部，实行定点首诊。换言之，城镇居民医保的定点首诊可以向各类医院的门诊部、单位医院、民营医院、街道卫生院开放。而且，所有参保人有权在一定时间(例如半年)内更换定点首诊机构。

　　如此一来，通过医保这根杠杆，众多服务量不足的小医院，就会自动下沉到社区，自愿地改善服务，从而盘活大量闲置的医疗资源。守门的人多了，优秀的守门人自然会脱颖而出。

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