医改 钱该花在哪儿

　　顾昕

　　新医改箭在弦上。政府强化对医疗卫生事业的投入已经板上钉钉，但是政府的钱花在哪，如何花，却是头等重要的大事。就此问题，存在着所谓“补需方”和“补供方”之争。2007年12月26日，卫生部部长陈竺代表国务院向全国人大常务委员会提交的报告，明确提出“政府投入兼顾医疗服务供方和需方”。就此，许多媒体的评论断定，“补需方”和“补供方”之争已经画上了句号。真的如此吗？

　　必须指出的是，所谓“补需方”和“补供方”之争是一场被误解的争论。误解的根源在于争论各方(包括政府)对于“补供方”的理解各异，因而大家争论的其实不是一回事。在许多人看来，“补需方”的提出者和推动者反对“补供方”，意味着政府财政一分钱都不能投入供方。这样的理解纯属误解。实际上，“补需方”的提出者和推动者真正反对的是一种特殊的补供方方式，即“养供方”——政府拨款加上养人办机构。

　　政府的确应该在公共服务的发展上发挥重要作用，但是其具体做法不应该一根筋。除了“养供方”之外，办法多的是，为什么要在一棵树上吊死呢？

　　新办法之一就是“补需方”。政府认为某一物品或服务应该为全体民众或者某些人群(例如困难群体)获得，并且决定为其埋单，那么埋单的方式之一就是“补需方”。政府可以向需要这些物品或服务的人分发专门的代金券，例如食品券、免疫券、教育券、培训券，然后受益者可以自由选择有关服务的提供者。

　　新医改的报告明确提出政府要加大在公共卫生上的投入。这无疑是正确的。但是，这是不是意味着建立全额预算拨款并管理的事业单位是发展公共卫生事业的唯一之道呢？对于某些公共卫生服务(即所谓“以个人为基础的公共卫生服务”，例如疫苗注射)，为什么不能采取上述“补需方”的做法呢？

　　新医改中所谓的“补需方”，特指政府加强对公立医疗保险的投入，即政府以普惠制的方式为所有参保者提供医疗保险参保补贴，同时以选择性方式为困难群体全额或者部分支付参保费。毫无疑问，针对医疗保障体系建设的“补需方”措施，乃是新医改中最大的新亮点。事实上，正是因为长期以来政府忽视了这种狭义的补需方，我国的医疗保障体系才漏洞百出。可以说，“补需方”的措施受到重视，正是新医改取得重大突破的标志。

　　新办法之二其实就是“补供方”。“补需方”的赞成者绝不反对“补供方”。首先，公共服务应该为所有人所获得，但是某些地方由于种种原因，供方要么不足，要么能力低下，此时政府当然要为这些地方供方的能力建设提供补贴。值得注意的是，这种“补供方”的举措，最为重要的实施原则是范围有限性。政府应该把有限的公共资源用在其他非政府资源不愿意投入的地方，例如农村。至于那些大城市和经济发达的地区，完全可以放开社会资本的进入。其次，“补供方”究竟补给谁呢？很简单，谁能提供出资者(这里是政府)所希望看到的服务，就补给谁。至于供方是谁，民营的还是公立的，那是无所谓的。

　　因此，“补供方”实际上也是一种政府购买，是市场体制下最为常见的一种做法，而“养供方”则是行政化思路的具体体现。把两者区分开来是十分重要的。当然，在某些地方，供方多元化根本不可能实现，那时政府也只好养一些供方。

　　(作者单位：北京大学经济与人类发展研究中心)

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