政府购买服务：医改的正确方向

　　● 刘军民

　　购买服务不仅是一种投入方式的简单转变，更为深刻的内涵在于预示着改革将主要依循哪一条主导路线，即财政应主要投入需方还是投入供方，以何种方式投入

　　当前，医改方案的大研讨仍未最终定论。随着争辩的深入，“政府主导论”与“市场主导论”的分歧也越来越明晰，但关于增加政府对卫生事业的投入却是基本共识，争议的焦点则主要集中在投入方式上，即应补供方还是补需方?持政府主导论者认为，“看病难、看病贵”根源在于国家对医院的直接投入不足、放权弃责条件下的(过度的)市场化机制，致使医疗机构采取自主化市场补偿机制带来看病贵，因此其建议的改革路线就是政府直接加大对公立医疗机构的投入，提高医务人员工资支付标准，并由其为全民直接提供基本医疗服务，通过政府足额的财政补偿，防止其趋利行为。坚持市场主导观点者认为，恰恰是因为医疗卫生领域没有充分地重视有效市场机制建设，医疗卫生服务的国有垄断加上僵化的行政价格控制，造成了低效率和非公平，依此逻辑，其药方就是：在卫生服务的生产提供层面加强市场竞争机制，并通过政府购买或建立代表需方的第三方购买，来实现卫生服务的效率与公平。

　　在这场医药卫生体制改革的大研讨中，应该说“政府购买服务”是一个被提及频率相当高的一个词。政府购买公共服务是指政府将原来由政府直接举办的、为社会发展和人民生活提供服务的事项交给有资质的市场组织或社会机构来完成，并根据其提供服务的数量和质量，按照一定的标准进行评估后支付费用，是一种“政府承担、定项委托、合同管理、评估兑现”的新型的公共服务提供方式。笔者认为购买服务不仅是一种投入方式的简单转变，更为深刻的内涵在于预示着改革将主要依循哪一条主导路线，即财政应主要投入需方还是投入供方，以何种方式投入。

　　与传统直接投入供方的预算支出方式相比，政府购买卫生服务支出方式具有以下一些显著的优点。

　　有助于硬化供方预算约束，提高服务的技术效率

　　在以往的政府卫生直接投入体制下，财政投入对供方的预算约束力实际上是软的，不仅财政卫生投入预算经常膨胀，而且医疗服务质量、态度、水平也常难以达到预定效果，投入产出效率低。反之，政府购买卫生服务则以选择性签约来对供方施以硬约束，通过科学、严格的评价机制和选购投票权，采用与绩效有关的支付方式，使政府可以从医疗卫生服务市场上，优中选优地购买到价廉物美的公共卫生和基本医疗服务。而从事“生产”卫生服务的供方单位，预先从政府那里获得资金投入和经费补助已经不可能了。投资于卫生服务产品的生产成本先要自己先行垫付，如果生产的卫生服务验收不合格，可能连本都会收不回来。这样，必将促进供方加强成本核算，主动地深化内部管理改革和成本挖潜，节约开支，进行合理的技术改造，并提高服务质量。绝大多数的经验表明，非政府生产者可以物美价廉地提供医疗卫生领域的大部分产品和服务，而政府通过合同、采购以及授权等一系列购买方式可做到兼顾公平和效率，这种做法要明显优于传统的被动式补贴。

　　有助于卫生资源配置效率的提高，增进社会福利

　　从宏观来讲，购买服务能实现资源配置跨越部门界线，打破以往公立医疗卫生机构吃“皇粮”拿补助、衣食无忧的状态，促进各类提供者之间的合理竞争，将有限的卫生资源配置到更具成本效益的服务项目与干预措施上。例如，从财政卫生支出中把原来拨付给城市公立大

　　从微观来说，在卫生服务购买模式下，政府不再参与卫生服务过程的具体管理和成本核定，有关医疗卫生服务的成本在供方体系预先内部化，至于这种成本能否得到补偿、多大程度上补偿甚至还能使供方获利，就主要取决于政府购买对服务适宜性、效果等方面的考核评价以及市场平均提供成本。因此，在这种模式下，必将有助于鼓励供方对卫生服务成本费用的控制、对预防保健的重视、对卫生服务技术效率的提高以及对卫生服务质量的改进，供方将自觉地摒弃以前的昂贵治疗方案，大处方和过度医疗也将不再有市场，从而从整体上推动社会资源配置宏观效率的提高，也即帕累托改进。

　　有助于增强财政投入的主动性、针对性和预见性，提高卫生支出绩效

　　政府预算投入供方的主要形式是：支付(部分)工资和其他运营成本的一般性补贴、针对医院楼房等基本建设和设备投资的专项拨款。前一种形式的分配通常是以职工人数及其技术职称、退休人员数和病床数等作为标准，很少考虑具体的目标或绩效标准，而且在这种补助方式之下，财政往往处于被动地位，甚至有一些医疗机构通过虚拟职工人数来多申报补贴；后一种主要以专项资金形式来申报，难有客观的评选标准，往往随意性较大，造成“会哭的孩子多吃奶”，项目实施后监管不易，效果不高。

　　相比较于传统的直接投入于公立医疗卫生机构，购买服务模式更多地体现了绩效预算的精神，体现的是一种融入了公众需求、竞争理念、契约理念、绩效评估为核心的目标型管理。这种管理模式的特点是：从注重过程控制转向注重结果管理，从重视财政资金预算分配和管理转向注重产出和结果，即重视公共服务的效率和质量。通过建立以产品和服务为导向的绩效预算有助于增强财政资金投入的主动性、针对性和可预见性，并提高资金使用的安全性、规范性和有效性。

　　有助于克服财政资金短缺的问题，加快促进卫生事业发展

　　随着经济社会的发展收入水平的提高，人民群众对卫生保健、医疗服务的需求呈加速增长态势。居住环境的恶化、现代社会下人类生活方式的不健康趋向带来疾病向高端的升级变化，也加剧了社会对医疗卫生服务的需求。总体来说，卫生服务体系的投资需求量相当之巨。但是，当前我国财政经济实力还相当有限，有限的资金很难满足当前人民群众对卫生服务的需求。政府购买公共服务，不仅有利于提高财政资金的支出效率，也可以借以充分调动社会力量，引导更多的民间资本参与公共事业建设。通过政府购买服务的方式，调动社会资金投资于卫生服务建设，可以显著地节省财政对卫生基建、设备等大额的一次性投入，从而减轻财政压力，加速卫生事业发展步伐。

　　有助于政府支出更多地让低收入人群受益

　　在预算直接投入方式下，绝大多数财政资金被用于医疗机构的改造和设备购置、人员工资等对供方的补助，而直接用于需方的补助却很少，这就意味着加大财政投入并不能使低收入群体直接从中受益，这种好处往往更多地被更具经济能力的富人获取。同时，医疗条件的改善往往增加医疗成本，推高医疗服务的价格，也就抬高了患者获得医疗服务的门槛，降低了医疗服务对低收入群体的可及性、公平性。在政府购买服务的支出方式下，需方目标导向更为明确，政府可以通过购买政策，有选择性、有针对性地来为社会弱势群体和低收入人群的基本卫生服务需求埋单，从而促进实现社会公平、公正和利贫目标。

　　有助于理顺政府卫生管理职能

　　在卫生系统中，筹资与服务提供功能的分离可以避免行政官僚体制模式所造成的管理僵化等缺陷，实现微观管理权的合理分散和决策权的移交，促使供方集中精力在购买条件下提供适合现实需求、有效率的卫生服务。政府以公共物品的购买者来体现其职能，从而摆脱直接生产的高成本低效率困境。作为购买者，政府可充分利用市场机制，并发挥其集团购买的强大的价格谈判优势，选择价格低、质量好的卫生服务提供给社会公众，从而有利于实现政府卫生行政部门“管办”职能的有效分离，避免“裁判员”和“运动员”角色混同的尴尬。

　　传统体制下，政府直接举办卫生事业，常常“费力又不讨好”，不仅要投入大量的人力、物力、财力，结果往往却是投入产出效率极低，有限的财政资金在层级制的官僚体系中无谓耗损，还导致政府职能越位与缺位并存，机构重复建设，变成“养人、养机构”的一种制度漏斗。购买模式的引入解决了由于过去集权式的指令和监管体制而带来的行政管理体制僵化的问题。政府从直接生产公共服务领域退出，转而将精力集中于筹资和购买，可以为多元化主体参与卫生服务提供让出空间，有利于形成良好的竞争格局，竞争的良性机制又可促使生产服务的组织努力降低成本，并提高服务质量。

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