医药分离知易行难背后

　　胡飞跃

　　在今后一段时间，如果各级政府对公立医疗机构的财政投入，还是保持现在这样的水平，就算是实现了“医”与“药”方面的表面分离，也改变不了“看病贵”的局面

　　最近一段时间，“医药分离”成为了我国医疗卫生体制改革中的热点话题。但是，为什么需要“医药分离”，怎么样才能够有效地实现“医”与“药”的分离，这些问题的讨论还是不够深入的。

　　实现“医”的规范与合理

　　其实，之所以需要“医药分离”，是与当前许多医疗机构还存在着“以药养医”的问题密切相关，同时，还有不少人认为，“以药养医”是导致群众 “看病贵”的根本原因。

　　那么，这里的“医”是什么？“药”是什么？“医”与“药”和医疗机构的运营与管理机制是密切相关的，在“医”与“药”之间，“医”所涉及的范围更广，相关因素更多，同时，对“药”的直接影响也很大。

　　因此，符合我们国情的“医药分离”机制的有效建立与顺利实施，最关键的是要实现“医”的规范化与合理化，只有医生的诊疗活动规范与合理了，“药”的使用才会避免浪费，用药的规范化与合理化才会有坚实的基础和充分的保障。

　　医疗需求与财政投入矛盾

　　但是，“以药养医”又是怎样形成的呢？“以药养医”的局面并非最近才出现，而是在计划经济转变为市场经济的过程中逐渐形成的。在计划经济时代，医疗卫生技术和人们对医疗的需求相对比较低，同时，医疗机构的运作是严格地按照政府的计划指令，根据相应的行政规定进行的。

　　当时，大量的常见病与疾病的预防工作是通过基层的公社与街道卫生院得到落实的。但是，随着从计划经济过渡到市场经济的过程中，市场经济规则的导入，政府对医疗卫生事业投入的相对不足，医疗卫生技术的不断提高，以及各种新药和医疗器械技术方面的进步，使人们对医疗的需求日益增加。因此，医疗费用和医院的经营成本有了大幅度提高。

　　相比之下，政府对医疗机构的财政投入的增加幅度明显不足，随着卫生行政部门对公立医疗机构运营直接指导的减少，以及随之而来的“医院自主权”的提高，使得医院可以通过“创收”来增加医院的收入。在这样的情况下，医院往往需要通过药的差价来弥补一部分经费的不足，但是，在政策允许范围内，15%的

药价差额是非常有限的。因此，医院只有利用价格差，通过高价药物的使用，不断地增加医院收入，通过更新先进的医疗器械与扩大医院的规模，才能持续地提高“创收”的幅度，填补经费上的不足。

　　其实，最终患者要在医院花多少钱，与患者在医院做的检查和治疗的费用密切相关，这些方面的费用最后需要多少，与其说是一个定价问题，倒不如说是医生对诊断与治疗如何判断的问题。在今后一段时间，如果各级政府对公立医疗机构的财政投入，还是保持现在这样的水平，就算是实现了“医”与“药”方面的表面分离，也改变不了“看病贵”的局面。另外，政府对公立医疗机构的财政投入，最终用在维持医院运作的哪一部分？具体经费如何分配与使用？也会对“医药分离”政策的制定与实施，产生很大的影响。

　　“医药分离”并不是简单的“医”与“药”的表面分离，更不是只要把医院的“医”与“药”分开了，医院的药房没有了，“以药养医”的局面就可以消除，“看病贵”的问题就可以得到解决的。在医院的管理上，门诊的药房可以分离，患者可以拿医院的处方到外面的药店买药，但是，已住院的患者怎么办？特别是需要得到急救的患者的用药又怎么办？医院用药与外面的差价可以降低，如果财政经费的投入还是持续不足的话，最终医院还是有可能通过增加临床用药与检查项目的量来实现“创收”的。如此，“看病贵”的问题还是得不到根本的解决。

　　笔者认为，“医药分离”首先是药价的高低与医生收益的分离；其次是住院药房与门诊药房的分离，门诊药房可以从医院管理体系中分离出去；再次是根据药物是否属于国家基本药物目录中的药物进行分类，特别是其中属于城市社区、农村基本用药的，其生产、流通与定价，由政府进行统一的采购与管理，通过社区卫生服务中心(站)与乡镇卫生院，用于常见病和多发病的治疗。在城市职工基本

医疗保险中，政府按照一定比例负担费用，即纳入城市职工基本医疗保险药物目录的，可采用政府指导价。由此，我们可以推测，什么时候医院的生存不再需要靠药物的差价和大量的临床检查与用药就能够实现了，什么时候政府对公立医院的定位与财政投入合理了，那么这个时候“医药分离”的问题才有了得到妥善解决的条件与基础。

　　定位卫生行政部门职责

　　“医药分离”是医疗卫生制度设计中非常重要的组成部分。“医”与“药”的合理分离，需要理清“医”与“药”之间相互关系。“医”并不仅与卫生行政部门的政策相关，而且还与社会保障行政部门以及药品监督管理行政部门的政策密切相关，如果能够通过卫生法的立法，将现在的卫生、药品监督管理和医疗保险相关的行政职能纳入到“大卫生行政”当中，进一步明确卫生行政部门的职责，以及卫生事业的发展方向与目标，相关制度的设计与配套政策的制定就有了更好的依据，改善医疗公平与效率之间的平衡问题就有了制度上的保障，这样“医药分离”的问题才能迎刃而解，“看病贵”和“看病难”的问题才有可能最终得到全面、合理与有效的解决。(作者单位：中国医学科学院卫生政策与管理研究中心)插图/刘飞

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