复旦经济学院副教授丁纯：免费医疗模式是否可行

　　复旦大学经济学院副教授、博士 丁纯/文

　　问：“看病难、看病贵”已成为老百姓头痛的问题。有消息说，有关部门目前正在考虑完善医保体制改革。据我了解，世界上有不少国家，如马来西亚、泰国、印度等，在公共医疗上采取的是免费政策。那么，“看病不交钱”的措施在我国是否也能实施？“免费医疗”模式可行吗？

　　———上海市风华初级中学 李贵珍

　　答：当前，国际上主要存在四种医疗保障模式。第一个是社会医疗保险模式，以德国为代表。该模式以雇主、雇员缴纳保费为主、政府税收津贴为辅，基本覆盖全民，对医院实行固定付费，对医生则按服务记点协议付费。一般来说，政府通过立法推行强制性医疗保险制度，但并不会直接插手保险、保健等具体事务。

　　第二个是全民医疗服务模式，以英国为代表，包括前苏联、东欧等社会主义国家以及改革开放前我国所采用的基本做法。在该模式下，政府按预算计划对医院进行固定偿付，按工资和人头对医生付费。其特点是医保覆盖面广，公平性较高。但政府财政压力重，

卫生部门提供的效率较低。

　　第三个是商业医疗保险模式，以美国为代表，包括南非等国。一般由雇主和雇员购买私人商业医疗保险来筹资，政府只负责弱势人群等少数人的基本医保。其特点是将医疗保健看作是一种需要个人购买的特需商品，公平性较差。

　　第四个是储蓄医疗保险模式，以新加坡为代表。该模式实行强制性个人医疗储蓄，雇主替雇员缴纳医疗保险保费和医疗储蓄基金，再由保险公司和储蓄基金对服务提供者进行补偿。政府对无力承担医疗费用者提供一定补贴。

　　当前，各类医疗保障模式所面临的问题与挑战，尽管各有侧重，但主要集中在医保体制财政上的可持续性、医疗的可及性(医保覆盖面)和医疗服务的供给效率等方面。改革也因此呈现出趋同化倾向，即通过引入竞争机制和市场手段，提高医疗医保服务效率，辅之以开源节流，在遏制费用上涨的同时，扩大医保覆盖面。

　　事实上，没有哪种医保模式是完美的和可以照搬仿效的，它们均打上了不同国家文化历史传统、政经发展的不同烙印，优缺点并存。

　　至于实行所谓“免费医疗”的马来西亚等国，应属于全民医保模式的另一种类型，其特点是国家向公民提供绝大多数的“免费”医疗服务。在我看来，此种模式不应成为我国

医疗体制改革的选择。理由是：由政府直接支付的费用最后还是要国民以纳税形式承担；“免费医疗”政策不利于遏止医患双方的道德风险，不利于控制医疗成本和费用的上涨，进而会使得公共财政不堪重负，同时也会导致医疗服务提供效率逐渐下降。

　　我国前段时间

医疗改革遇到的问题，主要在于经济体制改革对医保体制改革的倒逼和政府财政过度地“甩包袱”。具体来说，就是医改没有按医保的内在规律实施医政、医保和医药的联动，一方面是市场化了的医药流通体制，另一方面却是半市场化的医政系统和仅有筹资功能的医保错位组合；而与此同时，公共财政投入严重不足，最终不得不默许“以药养医”的现实。但这并不意味着就要全盘否定前期医改的成果，走上由国家全部买单的全民免费医疗道路。

　　积极的做法，应该是明确我国医改的常态目标模式，博采众长。总体思路可仿效德国社保模式，兼顾可持续性和社会公平，进而通过投保人的自由择保，强化各类非盈利医保机构的竞争，由其驱动医疗机构的竞争，提高医疗服务质量和效率。这里面，医政改革是重点和突破口，应当树立个人、社会和政府各担其责的改革理念。具体路径和手段则应是在“三医”领域建立市场竞争激励机制，努力做到“国有并非国营，市场不是放任”。当务之急，还要让政府切实履行职能，有步骤有计划地建立不同层次的全民基本医保体系，加大财政向公共卫生、预防医疗和卫生教育等领域倾斜。

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