医改核心在于改革体制中的计划经济因素

　　本报记者 陈默 王世玲 实习记者 张彪

　　“目前我国医疗卫生体制的症结是计划经济时代形成的制度和机制没有得到彻底改革。”

　　自从2005年出现“中国医改基本不成功”的论断后，有关争论始终没有平息。针对医改过程中的“市场化”问题，从事医疗保险工作多年的中国医疗保险研究会的熊先军博士认为，“看病难、看病贵”等问题的症结不在于“市场化”的改革，恰恰是改革没有遵循市场规律。

　　他在接受本报记者专访时表示，在医疗卫生体制、医疗保障体制和药品流通体制“三改并举、三医联动”的格局中，改革的关键集中在医疗卫生体制中的计划经济因素。

　　市场化在于保证自愿交易

　　《21世纪》：过度“市场化”被很多人认为是导致“看病难、看病贵”的症结，你怎么看这个问题？

　　熊先军：理论的错误导致了人云亦云。表现上看，医疗卫生领域过去二十多年来的一个显著变化是，医疗服务从免费或者低收费服务转向收费服务，好像这就是走向市场了。

　　但是，市场的要义在于自愿交易。医疗服务是不是真的“市场化”了，关键要看是否建立了必要的机制来保障“自愿交易”的实现，要看医疗服务市场的基本制度和基础设施是否建立起来了。

　　总结发达国家医疗服务市场的情况，起码有三条经验，一是建立广泛覆盖的医疗保险制度，通过保险方监管，缓解诱导需求问题；二是医疗服务行业向私人开放，让合格的投资人自愿进入市场；三是医务人员作为自由职业者能够自由流动。

　　目前我国医疗卫生体制的症结是计划经济时代形成的制度和机制没有得到彻底改革，政府在医疗服务提供领域的越位和在医疗保险制度建设中的缺位，造成了医疗服务市场的不完善，造成了医疗卫生服务供给不能满足日益增长的需求，在当前的突出表现是“看病难、看病贵”，长远来看将阻碍了中国医疗保障体系的发展。

　　过于纠缠于概念的争论没有意义，政府按照市场经济的基本规律来管理才是实质。

　　《21世纪》：计划经济时代遗留的问题主要在哪些方面？改革的方向是什么，切入点在哪里？

　　熊先军：现行医药卫生体制中还有一大部分是计划经济体制下的政策。现在几乎95%以上的医疗资源都是政府掌握的，医生也基本上还是国家干部或者事业单位的编制化管理，医院的人员流动和资金使用也需要政府批准。

　　医生的流动没有市场化，就没有办法实现优胜劣汰。许多政策限制了医务人员的流动，他们不能够按照“自愿交易”的原则去他愿意去的地方或机构行医。

　　医生的工资也没有市场化，主要是核定的。医疗服务收费中，来自药品和医疗器械的部分占大头，这样的定价机制没有办法体现医生的劳务价值。

　　医疗卫生体制改革的核心就是解放医生，从医生的人事管理制度和薪酬制度改革等入手，把现有的对医生的干部编制管理变为市场化的合同聘用制，使他们成为自由职业者，让市场决定他们的劳动价格，形成激励和约束并存的薪酬制度。当然相应的配套改革要跟上。

　　此外还要改变对医疗机构准入上对私人投资者的歧视性政策，解决医疗服务市场本身存在严重的信息不对称问题。

　　医保问题不是改革而是发展

　　《21世纪》：很多观点认为，医疗服务市场的特殊性正在存在信息严重不对称的问题，所以需要政府的干预，政府主导直接提供医疗服务，进行价格管制等，来解决医生诱导下的过度医疗、药品价格虚高问题等。

　　熊先军：解决信息不对称问题不是靠政府办医院来解决的，而是靠市场本身产生的机制，比如医疗保险制度。医疗保险制度下的医疗服务市场，实际上就是团购市场，医保机构可以聘请专业人员来解决这个问题。由保险方对医疗服务提供方进行监督制衡，控制诱导需求的发生，但这样做的前提是实现全民医保。

　　至于药品价格虚高，实际上是定价机制的问题。目前，药品的消费者在这个市场中显然没有足够的议价权力。但是，由政府来定价的话，决策往往滞后于市场动态变化。一味降价并不是个好的机制，这样的后果是企业无法获得利润，企业停产降价药品。

　　现在的问题是，医疗保险制度中的付费者，也就是医保经办机构，只能管到和患者分摊费用，它的角色只是个买单者，至于医疗服务中的价格、医药用量等都管不了。而实际上它本应该是一个谈判者和购买者，代表患者与医疗机构进行议价。

　　保险方和消费者具有相似的约束条件和目标，就是在有限的医疗保险基金制约下，尽量满足参保人的医疗需求，而且它通过专业化地收集医疗信息，基本上能够克服医患之间信息不对称的问题。

　　一旦医、保双方的议价机制建立起来，政府就可以放弃对药品价格低效的管制，让药品价格回归市场，同时医疗劳务价格也应该回归市场，让这种议价机制取代政府定价。政府就办市场没有干、不愿意干的事，比如维持市场竞争、提供服务、搭建信息平台、制定各种标准等。

　　《21世纪》：现在大家都在关注“全民医保”的实现，怎么看待医保改革的进展？

　　熊先军：中国医疗保障制度改革走什么道路，1994年开始试点，1998年就明确了，要建立以

　　当前医保制度的情况是，城市里的制度已经基本建立，到2006年年底已经使1.6亿城镇职工获得基本的医疗保障；农村的新型合作医疗制度也已经基本建立。现在还缺一个制度，就是小孩、老人和无业人员的医保问题，这个国务院已经有安排了，今年要启动城镇居民医疗保险的试点。

　　这是医疗保障制度发展的一个重要趋势，就是要对每一类人、每一个人都有制度安排，在此基础上扩大覆盖范围，使更多的人能够参加进来。总结起来就是一边补缺、一边扩面。

　　另外一个重点就是城乡统筹，使城乡医疗保障制度逐渐衔接。当前最重要的是农民工的医保问题，需要分情况而定。对于已经和单位建立劳动关系的，按照企业职工医保的办法走；对于流动性较强的农民工，按照保当期、保大病、低费率、由雇主缴费的办法解决。

　　至于“全民医保”，要实现这个目标，应该立足国情分步骤、分阶段进行。

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