新医改方案的技术困境

　　文/顾昕

　　医疗改革已经箭在弦上，但是这支箭究竟射向何方，效果将会如何，依然是浑沌不清。目前，在已经浮出水面的医改方案中，有一个方案最受到各方的重视。该方案的具体提出者并没有为此方案命名，我们可以姑且称之为“基本卫生保健公费医疗模式”。具体而言，这一方案的特色是在医疗筹资方面采纳一种三层的架构，即(1)基本卫生保健免费；(2)大病强制性社会保险；(3)特殊疾病商业保险。对于老百姓而言，说白了，小病可以免费医疗，国家强制所有人加入某种大病医疗保险，而对于某些发病率低、费用高或者需要终身医疗的疾病(慢性病)，民众可以求助于商业性医疗保险。

　　这一思路的基本特色就是其公平性。中国的老百姓非常喜欢公费

　　但是，毫无疑问，让所有中国人都能享受目前为行政事业单位正式职工所享受的公费医疗，也就是全民公费医疗，是我国财力所不能负担的。大多数人凭直觉就能知道这一点。

　　没有办法。老百姓当然不能享受特权阶层所享受的特权，那么只好妥协，让老百姓享受一个“基本的”卫生保健。换言之，全民享受的公费医疗服务包必须是一个瘪的。那么，关键在于，这个“基本卫生保健”究竟是如何“基本的”？

　　“基本卫生保健”这个词来源于世界卫生组织的一系列出版物，以前大多被翻译为“初级卫生保健”(primary health care)。基本上，初级卫生保健主要包括门诊服务、预防医疗、妇幼保健、健康促进等。初级卫生保健的发达，可以促使民众的健康状况得到改善，从而减少大病医疗的花费。在1977年，世界卫生组织提出了2000年“人人享有初级卫生保健”的目标。但值得注意是，究竟如何实现“人人享有初级卫生保健”这一目标，世界卫生组织并没有把公费医疗体制视为唯一和固定的模式。

　　初级卫生保健中的预防医疗、妇幼保健、健康促进等属于公共卫生的范畴，具有公共物品的性质，由国家出资资助其提供是没有争议的。关键在于门诊服务如何实现公费医疗。对于这一问题，目前有关各方正在进行两种努力。一是邀请有关专家设计一个所谓的“基本卫生保健服务包”，即设计一个病种的清单，再加上一个基本药物的清单，清单之外的服务和药品则必须完全自费；另一种思路是规定特定医疗服务机构的门诊服务，也就是在城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院及公立的村卫生室看病，可以基本上免费。最有可能的实施方案是把两者结合起来，即民众在社区卫生服务机构依照两个清单免费看病。

　　基本卫生保健公费医疗体制的财政压力不低。首先，民众免费看病的费用必须由国家财政对有关医疗机构进行补偿。经过有关专家的测算，这部分开支每年至少需要2690亿元。

　　其次，这笔款项当然不能由财政部门直接分配给社区卫生服务机构。为了激励社区卫生服务机构更好地为民众提供基本卫生保健的公费医疗，有关部门必须设立一个专门的管理机构，例如基本卫生保健管理局，来分配这笔钱。这样的管理机构必须在各级政府设立。究竟需要财政花多少钱设立这些机构，还是个未知数。

　　第三，现有的城乡社区卫生服务机构是否有能力为民众提供适当的基本卫生保健服务，还是个大问题。一般认为，无论在数量上还是在服务资质上，现有城乡社区卫生服务机构都面临着严重的能力不足的问题。因此，由财政出钱，加强这类机构的能力建设，其中包括对医疗卫生技术人员的培训，是势在必行的。这笔能力建设费究竟多少，有关方案的提出者尚未给出一个明确的测算。更为深刻的问题是，倘若社区卫生服务机构的医疗卫生技术人员在接受培训后纷纷跳槽，那么财政是不是要继续培训新加入的人？如此一来，社区卫生服务机构的能力建设会不会成为财政投入的无底洞？

　　众所周知，民众医疗负担沉重的主要原因在于大病医疗费用高昂。因此，仅有基本卫生保健的公费医疗依然无法解决“看病贵”的问题。民众看小病大体上可以免费了，但是要解决大病医疗费用负担的问题，依然需要国家强制所有人参加

　　既然国家必须强制所有人参加医疗保险，那么让医疗保险管理机构同时为参保者所接受的所有医疗服务付费，岂不是更加省事。基本卫生保健公费医疗模式的提出者之所以青睐公费医疗模式，乃是认为社会医疗保险模式保费征缴成本过高。这种顾虑并非没有根据。实际上，我国目前城市实行的职工基本医疗保险和农村实行的新型合作医疗，都面临着参保费征缴不力而覆盖面不广的问题。但问题是，基本卫生保健实施公费医疗后还是需要大病医疗保险。征缴的成本无论如何也省不下来。

　　更为重要的是，老百姓生病后首先到城乡社区卫生服务机构去看门诊，如果这类机构看不了就接受转院。但是，由于大病小病在医学上难以分清，而且大病小病分别由两类不同的机构进行管理，因此很有可能会出现协调不力的问题。不同机构及其背后的付费者会因大病小病的认定而纠缠不清，从而出现推诿病人的局面。在我国的体制和文化下，可以想见，只有那些地位高的、有关系的或者有钱的人，方能获得较好的转院安排。

　　天下没有免费的午餐，基本卫生保健公费医疗体制即将面临的困境也远不止这些。中国要推翻医疗负担沉重这座大山，看来还要历经磨难。

　　(作者系

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