我国城镇医药卫生体制改革及医疗服务征税制发展

　　沈彤

　　我国城镇医药卫生体制改革，遵循渐进的过程，配套的医疗服务征税制度也随之发展。

　　一 我国城镇医药卫生体制改革的主要内容

　　2000年，为贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕 44号)，进一步调动医药卫生工作者的积极性，优化卫生资源配置，改进医德医风，提高医疗服务质量，整顿药品生产流通秩序，抑制医药费用过快增长，国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，开始进行城镇医药卫生体制改革。城镇医药卫生体制改革的目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。改革的主要内容简要介绍如下：

　　一、实行卫生工作全行业管理。建立和完善医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度。

　　二、建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价。卫生、财政等部门要加强对非营利性医疗机构的财务监督管理。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。

　　三、建立健全社区卫生服务组织、综台医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。位于城市的企业医疗机构要逐步移交地方政府统筹管理，纳入城镇医疗服务体系。

　　四、加强卫生资源配置宏观管理。鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。

　　五、改革预防保健体系。坚持预防为主的方针，建立综合性预防保健体系，负责公共卫生、疾病预防、控制和保健领域的业务技术指导任务，并提供技术咨询和调查处理传染病流行、中毒等公共卫生突发事件。

　　六、转变公立医疗机构运行机制。扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制。

　　七、实行医药分开核算、分别管理。解决当前存在的以药养医问题，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。

　　八、规范财政补助范围和方式。按照公共财政和分级财政体制的要求，各级人民政府要规范对医疗机构的财政补助办法。

　　九、调整医疗服务价格。对非营利性医疗机构的收入实行总量控制，结构调整。

　　十、加大药品生产结构调整力度。按照国家产业政策和医药行业发展规划，严格药品生产企业准入条件，控制新增生产加工能力，制止低水平重复建设，不得增加供过于求的产品的布点。

　　十一、推进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序。鼓励药品生产经营企业打破地区、行业、部门界限和所有制界限，以产权、产品、市场网络为纽带，组建规模化和规范化的公司，建立商贸、工贸或科工贸结合的大型企业集团。

　　十二、加强药品执法监督管理。要对药品的研制、生产、流通、使用全过程依法实行监督，对药品批发、零售企业分类监管，保证用药安全有效。

　　十三、调整药品价格。基本医疗保险用药目录中的药品、预防用药、必要的儿科用药、垄断经营的特殊药品实行政府指导价或政府定价，有条件的可以制定全国统一零售价，其他药品价格由生产企业按照国家规定的作价办法自主定价。在药品经销各环节，都必须按实际价格开具发票。

　　十四、加强组织领导。城镇医药卫生体制改革关系群众身体健康，涉及多方面利益调整，与建立城镇职工基本医疗保险制度密切相关，是一项十分重要又相当复杂的工作。国务院有关部门要加强指导，力争在二三年内，初步建立起适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制与服务体系。

　　二 医疗服务征税政策的主要内容

　　一、改革前的医疗服务征税制度

　　在2000年全国实行城镇医药卫生体制改革前，根据《中华人民共和国营业税暂行条例》及其实施细则规定，对医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务，免征营业税。

　　医院、诊所、其他医疗机构提供的医疗服务，是指对患者进行诊断、治疗和防疫、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食的业务。

　　上述税收政策，是1994年建立实施的，已不能够适应全国城镇医药卫生体制改革的需要，不符合实行卫生工作全行业管理和建立新的医疗机构分类管理制度的要求，因此，国务院批准医疗服务征税制度作出相应的调整。

　　二、改革后的医疗服务征税政策

　　2000年，为了贯彻落实《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》(国办发［2000］16号)，促进我国医疗卫生事业的发展，经国务院批准，财政部、国家税务总局印发《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》(财税[2000]42号)，明确医疗卫生机构有关税收政策。

　　(一)关于非营利性医疗机构的税收政策

　　1、对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征营业税。不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项政策。

　　医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务(下同)。

　　2、对非营利性医疗机构从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入，财产转让收入，培训收入，对外投资收入等应按规定征收营业税及其他各项税收。

　　(二)关于营利性医疗机构的税收政策

　　对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。但为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税。3年免税期满后恢复征税。

　　(三)关于疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构的税收政策

　　对疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构按照国家规定的价格取得的卫生服务收入(含疫苗接种和调拨、销售收入)，免征营业税及其他各项税收。不按照国家规定的价格取得的卫生服务收入不得享受这项政策。

　　上述医疗机构具体包括：各级各类医院、门诊部(所)、社区卫生服务中心(站)、急救中心(站)、城乡卫生院、护理院(所)、疗养院、临床检验中心等。

　　上述疾病控制、妇幼保健等卫生机构具体包括：各级政府及有关部门举办的卫生防疫站(疾病控制中心)，各种专科疾病防治站(所)，各级政府举办的妇幼保健所(站)，母婴保健机构，儿童保健机构等，各级政府举办的血站(血液中心)。

　　三 完善医疗服务征税体系

　　近年来，城镇医药卫生体制改革逐步深化，上述税收政策有待进一步完善，以符合形势发展的要求。本文认为，医疗服务是一项特殊的社会服务内容，与人民群众的健康幸福密切相关。医疗服务征税体系建设，既要体现支持医疗卫生事业发展的要求，又要能够促进城镇医药卫生体制改革步伐。根据现行征税政策的具体执行情况，目前，完善医疗服务项目征税，可初步从以下方面考虑。

　　一、关于完善医疗服务征税制度。现行税制于1994年建立的时候，对医疗服务的政策是给予免税，因此没有具体确定适用税目和税率。随着政策的调整，在现有制度框架基础上，本文建议，在营业税征收范围内，应增设医疗卫生税目。相对于现有政策对医疗服务的界定，该税目范围还应增加护理等项目。具体内容包括：医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、护理、康复和提供预防保健、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务。

　　二、关于减轻医疗服务收入的营业税负担。一方面，医疗服务密切关系到人民群众基本生活要求，应执行较低税率，即对医疗服务收入，调整目前5%的税率，暂定给予适用税率为3%的政策，以降低全行业税负。另一方面，建议延长优惠政策的时间。现行政策规定，为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税。3年免税期满后恢复征税。目前，一些地方反映，2000年以来，部分营利性医疗机构在3年免税期满后，反映税收负担过重，难以进一步发展。本文意见，应考虑医疗服务的特殊属性，研究采取科学有效的方式，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，延长其享受税收优惠政策的时间，或可将其享受免税政策时间延长至5年。

　　三、关于非营利性医疗机构中合资合作部门适用税收政策问题。根据卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委联合制定的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》和《关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见》等文件规定，政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。已投资与其他组织合资合作举办营利性的“科室”、“病区”、“项目”的，应停办或经卫生行政和财政等部门批准转为独立法人单位。非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设立的非独立法人营利性的“科室”、“病区”和“项目”等部分，原则上应分立为独立法人的营利性医疗机构。

　　然而，这种非营利性医疗机构中的不具有独立法人资格的营利性部门，在一定程度上和一定范围内依然存在。对这类部门的医疗服务，在税收政策和征收管理上，都应予以明确和加强。

　　四、关于性质不明确的医疗卫生机构征免税问题。城镇医药卫生体制改革的主要内容之一，是实行卫生工作全行业管理。《财政部 国家税务总局关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》规定，医疗机构需要书面向卫生行政主管部门申明其性质，按《医疗机构管理条例》进行设置审批和登记注册，并由接受其登记注册的卫生行政部门核定，在执业登记中注明“非营利性医疗机构”和“营利性医疗机构”。税务机关据此判断适用征免税政策。

　　但是，在实际税收征收管理过程中发现，有的医疗卫生机构既未注明属“非营利性医疗机构”，又未注明 “营利性医疗机构” 性质。对此类医疗机构取得的医疗服务收入征税问题，按照城镇医药卫生体制改革精神，照章征收营业税。

　　五、关于加强医疗机构票据使用管理。医疗机构发生的应税行为，既有应开具发票的业务，也有可以使用收据的业务。票据使用不正确，必然会影响税务机关对应税收入和非应税收入的识别。伴随越来越多的医疗机构使用计算机填开票据，各主管税务机关应加强应税行为使用发票管理，避免因票据使用不规范，引起对适用政策产生分歧。

　　六、关于把握医疗机构

信息化管理特点。目前，城镇医疗机构提供医疗服务，已经广泛运用计算机进行管理，这种形势给加强税收征收管理既提出了新的要求，也提供了新的条件。要落实医疗服务的税收征免政策，配合城镇医药卫生体制改革的实施，就必须研究医疗服务项目特点，掌握医疗服务收费项目规律，分析医疗服务信息化管理具体形式，通过日常征收管理和专项税务检查，总结和归纳行业税收管理特点，为逐步完善和加强医疗服务行业税收征收管理不断积累经验。

　　另外，对医疗机构整体税负应予以统筹考虑，同时从

房地产税收和所得税的角度采取措施，降低医疗机构的总体税收负担水平。

　　(作者单位：国家税务总局)

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