毕舸：给钱不一定能解决医改难题

　　国家发改委下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》(以下简称《意见》)，表达了五年根除以药养医医疗弊病的勃勃雄心，《意见》提出，要“加大政府卫生投入，解决医疗机构的收入补偿问题”，借此来根本改变“以药养医”的局面(《北京商报》)。

　　去年那场有关医改成败的全民讨论，直接引出了两个结论：一、中国医改错在起点，以“甩包袱”心态放任医疗系统的全盘商业化，造成医院成为惟利至上的营利机构；二、医改必须彻底破除目前“以药养医”的现状，切断医院与医药企业合谋掏空患者腰包的利益链条。

　　痛定思痛、采纳众论，发改委此次的《意见》，提出要通过政府财政投入的幅度加大，解决医院收入不足的后顾之忧，使之成为全心全意为民服务的公益性单位，从而彻底重建一个全新的医疗服务机制。

　　然而，笔者担心，如果不解决几个关键性问题，恐怕此次医改又会沦为样板工程，甚至发生更严重的制度错位。

　　当初医改“给政策不给钱”的做法并非真正的市场化，因为有关部门虽然没有对医疗系统予以足够投入，却在政策上赋予医院几乎无限大的权力，并且对民营及外资医院进入市场设限颇多，这让公立医院可以凭借医疗资源的垄断优势来获取它们想要的利润保障。而此次《意见》所透露出的，是更宽松和大方的“给政策更给钱”的政策，并且进一步强化了公立医院的政策竞争力。

　　“给钱”是医改深化的必经之路，但“给钱”的对象如果单一地指向医院，很容易变成类似车改“既得利益者受惠”的赎买式运动。公立医院获得了财政上的支撑，同时在政策限制上又缺乏监督，完全可以双向受惠。

　　与此同时，《意见》提出，

　　总之，如果在缺乏社会参与和利益博弈机制的情况下，由掌握重要资源的权力部门自我改革，容易造成基于垄断而产生的部门利益及特殊利益集团，造成扭曲的市场和不公平竞争，损害改革的形象，损害人们对市场化方向的怀疑。

　　把“给钱”当作医疗领域公益化的良方，必须辅之以更充分的内部竞争体系。在更开放的市场环境中，让民营、外资医院与公立医院处于同一条起跑线上竞争，而把政府财政投入更多地回馈到民众身上，通过医保体系的全面覆盖，让民众掌握用脚投票的权力。或者对医疗机构不论“公私”，在服务标准体系的统一评判下，一视同仁地给予政策与财政支持，医疗领域才能焕发生机，医院才会感受到以优质医疗服务争取患者的紧迫感，而不是一味向政府索要各种形式的补贴。

　　新的五年医改究竟是重归政府主导，还是交给市场，不是非此即彼的对立选择。政府在新的五年医改计划中，当然要给予更大力度的财政投入，也需要更符合市场规律的制度再造。让公立、民营、外资医院面对同一个“上帝”——患者，通过有序竞争，打破垄断，主张管理效率和公共服务并举，推动就医选择和标准的多元化，改变医疗领域的外部环境，使医疗成本分担、医疗服务优化之类的观念深入人心，患者的医疗权利保障真正得以体现。

　  四川 毕舸　　

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