医疗改革乱局与能促型政府

　　栏目：改革论衡

　　医疗改革乱局与能促型政府

　　——访北京师范大学社会发展与公共政策研究所所长张秀兰

　　医疗卫生体制是一个复杂的系统，它的改革更是一个复杂和难以掌控的过程，如果没有一个所有利益相关者有效的合作机制和对话协商机制，以及一个互相讨价还价和相互制约的机制，很难提出行之有效的改革方案。即使提出来一些建议，或是难以操作，或是头痛医头，脚痛医脚，在部门利益的迷宫中盘旋

　　在医疗改革中，让有限的财力承担一个非常有限的全民基本医疗保障，造成的结果是“富人用不着，穷人不解渴”，也容易形成逆向调节。与其遍洒胡椒面，不如转变思路，采取兜底低收入者、儿童、老人等特殊人群，而让青壮年放到社会互助医疗保障以及商业社会保障中去

　　对于中国这样一个发展中大国来说，如何理性选择有限资源的使用是一个很重要的问题。实际上，医疗改革现在正走入一个误区。全民医保在中国尚不可实现，因为中国政府没有这个能力。公共服务型政府是历史发展的趋势，但对于眼下的中国而言，实际上有一条更适合的道路，那就是能促型政府，通过政府动员市场、家庭、社区和公民组织等社会各个系统的共同作用

　　□记者 商思林

　　北京师范大学社会发展与公共政策研究所是国内设立较早的社会政策专业研究机构，作为创办者，张秀兰教授几乎将全部的精力放在有关社会弱势群体救助的制度设计上。

　　从 1992 年在美国加州医学院作研究助理，到在美国加州卫生经济研究所任职，再进入美国最大的医疗保险公司，张秀兰在长达 8 年的时间里，参与了美国加州全民医保的全程设计、实施和克林顿政府“100个方案”中有关卫生经济部分。毫无疑问，张秀兰的这段经历让其对眼下争论正酣的中国医疗改革有着自己的认识。

　　问题根源是改变供方导向

　　《商务周刊》：中国目前医疗卫生领域存在的诸多问题显然不是一两个部门的问题，它是一个综合体制。近日，国家卫生部新闻发言人透露，中国已经成立了一个由发改委、卫生部、财政部、民政部等十几个部门组成的医疗卫生体制改革小组，对医改进行深入调研，刚刚闭幕的十六届六中全会也强调要推进医疗卫生体制改革。对这场万众瞩目而又都有话说的改革，您是怎么评价的？

　　张秀兰：医疗卫生体制是一个复杂的系统，它的改革更是一个复杂和难以掌控的过程，如果没有一个有效的合作机制和对话协商机制，以及一个互相讨价还价和相互制约的机制，很难提出行之有效的改革方案。即使提出来一些建议，或是难以操作，停留在理论假设上；或是头痛医头，脚痛医脚，在部门利益的迷宫中盘旋。

　　这个利益机制和制度的形成，不是由哪一个参与者可以决定的，而是所有参与者相互协商、平衡和讨价还价的过程。在这里，融资、服务递送、资源分配、政府监管、专业人员的自主性和趋利机制、管理部门的本位利益、医疗机构、药品和医疗设备公司、保险方以及公众，都是这个过程中不可缺少的参与者。

　　在目前政府部门职能分割的情况下，卫生部门作为医疗服务供方中的一个部门，很难承担制定和实施医疗卫生发展战略的责任。所以现在的关键是要进行体制建设，这样才能破解这个难题。

　　中国正处于转型期，人均收入刚到1000美元，还没有形成一个完善的医疗保险市场，在这样的情况下，改革面临的挑战非常大。中国所面临的问题包括人口老龄化、城市化、疾病模式的变化、医疗技术的变化、既得利益者的权力集中化，还有工业化、全球化。而相伴随的是政治资本的短缺、社会的不发育、监管体系的不健全、政府政策实施能力的欠缺等问题。

　　要使医改在这种背景下顺利进行，应该在国家层面建立医疗卫生体制改革办公室。现在这个协调小组是一个很大的突破，但在对话机制和参与机制方面仍有很大空间可为。

　　《商务周刊》：正如您所说，关于医改的各种讨论十分庞杂，在这样一个如此复杂的局面，如何确定一个清晰的基本思路？

　　张秀兰：一个非常关键而被大家忽视的事实是，不管是基层医疗机构的建设还是三级医院的改革，我们几乎把所有的改革设计都投入到供方身上，而一个体系中的重要一环——需方以及购买方，则没有得到应该的重视。

　　应该改变这种以供方为导向，转向以需方为导向。具体来说，就是整合需方和消费方的资源，形成对供方的约束和引导。现在涉及医疗改革的各个主管部门，比如卫生部、人事部、劳动部、农业部出台的医疗保障制度，也大多是对需方的约束。

　　《商务周刊》：这种供方导向对医疗卫生体系的具体影响有多大？

　　张秀兰：举一个例子 ，现在国家意识到“大医院病”是“看病难”、“看病贵”的一个重要原因，希望通过大力发展社区医院这样的基层医疗机构，把医疗资源能够有效地向下分流，但效果并不是很好。其重要原因就是，城市的社会医疗保险不把社区医院作为医保报销的定点，而只把三级医院作为定点，国家投入那么多钱在社区医院，实际上却并不购买他的服务，造成了很大浪费。

　　真正要刺激合作医疗的发展，不是你投入多少在供方的问题，而是利用需求方如何引导供方来一起发展的问题。实际上，忽视需方对供方的约束，片面重视供方或者需方，不建立二者之间的有效连接，是很多现实问题的根源。

　　目前劳动和社会保障部的工作重点是在扩大覆盖面上，对医疗机构的监控主要是对定点医院的核定。这实际上更不利于整个医疗卫生体制的改革。因为定点医院的设立，是以硬件和医务人员的服务水平为依据，而不是以价格控制为目标。这种做法，表面上是对医疗卫生服务质量的监控，而事实上可能会造成医疗卫生机构为了争取医疗保险资源，而将关注点放在建立更高技术、更全面的综合性医院上，使得医疗卫生资源进一步向上集中而不是向下分流。医疗机构之间竞争同样的人群和同样的服务，这也是造成医疗费用上涨的一个因素。不论大病小病，大家都挤向综合的大医院，客观上也造成了看病贵和看病难的问题。

　　《商务周刊》从相反角度说，如果实行需求引导，整个医疗卫生体系会怎样运行？

　　张秀兰：目前我国的医疗卫生资源分布还是依赖于医疗卫生规划和政府的投入，在效率上是让人怀疑的。应该加大探索力度，在医疗保险和公费医疗的设计上，通过对需方的医疗卫生服务利用的分流，以及对医疗卫生服务提供机构的质量和价格监控，来调整医疗卫生资源的分布。

　　我在美国加州大学的时候，我的保费是固定的每年300美元。如果加州大学一共有2万人，那么学校就与保险机构谈判：在这些保费范围内，你必须给我满足什么样的医疗服务，要进行详细的规划。然后由保险公司对医疗机构进行招标。另外一个办法，设定不同层次的选择，比如有150美元的，200或400美元的，各对应不同的服务。如果我是老人，主要是一些慢性病的维持治疗，我就选择150美元的保费，在社区医疗机构得到医疗满足。对这部分需求，校方可以规定一些慢性病管理由社区医院来做。这就是通过需方的导向来解决问题，同时对于供方来说，如何吸引这些消费者、如何构建医疗服务制度、如何制定价格等都自然而然地引导出来。政府单纯对医疗机构的公共投入是解决不了这个问题的。

　　《商务周刊》：说到美国的经验，眼下社会各方达成的一个共识是应该对发达国家的成熟经验进行借鉴，而美国模式、德国模式、英国模式引起了广泛关注。这些模式在您看来对中国的借鉴作用在什么地方？

　　张秀兰：看这些不同的模式，我们需要一个基本的判断标准。由于政府和市场在供方、需方、购买方这个三角关系的制度安排不同，形成了不同的医疗卫生服务体制。尽管有不同的分类方式，但是基本上的分类都是按照卫生服务筹资和服务递送的方式来划分的。医疗服务可以由政府或公立机构提供，也可以由非盈利和私立机构提供，医疗服务可以由政府、个人或者私人保险公司买单。

　　目前世界上主要有四种不同的医疗卫生服务体制。由国家承担主要医疗保障责任的普遍医疗体制，主要以英国、瑞典、原苏联和东欧国家为代表；通过实施社会保险对公民实现医疗的社会保险体制，以德国为代表，许多欧洲国家以及日本、韩国和中国台湾都是采取这种模式；市场主导型是以私营保险为主的医疗保障体制，以美国为典型；以新加坡为代表的储蓄基金型，则是通过强制性储蓄积累方式来满足公民的医疗服务需求。

　　不同医疗体制的划分是根据筹资和服务递送的公立和私立的份额。在欧盟国家，医疗卫生体制改革的一个很重要的手段就是引入竞争机制。这些改革在欧盟是全面的，既包括对供方的约束，也包括对需方的约束，同时也有结构的变化和总预算的控制，但是以对供方的约束为主。

　　纵观欧洲和很多发达国家的历史，大部分国家全面医疗服务的覆盖都是经历了半个世纪的努力。我国长期以来形成的医疗保险和公费医疗的体制是目前的基本现状。所有的改革都必须在此基础上实行。

　　公共服务型政府并不适合中国

　　《商务周刊》：在中国医疗体系买方的基本构成是怎样的？

　　张秀兰：目前在中国，医疗服务的主要购买者，除了个人力量以外，具有市场控制力的主要有城市医疗保险制度、以国家公务员和事业单位人员为主的政策财政负担的公费医疗制度，和正在启动的城市医疗救助制度。事实上城市医疗救助制度的市场力量很小，而以前两种购买者为主。

　　应该说城市医疗保险和公费医疗体系已经形成了相当规模的购买方市场力量，具有很强的市场控制力。但是目前在国家的行政体制上，劳动与社会保障部负责城市医疗保险的制度建设，人事部负责公费医疗的费用管理，民政部门负责城市医疗救助的制度建设，卫生部门作为医疗服务机构和医疗服务人员的管理者。虽然在机构安排上将医疗卫生服务的购买方和提供方分离了，但在医疗卫生制度的改革上，这种部门分割不利于部门间的政策对话。而且因为这种政府部门的机构设置，使得购买方的力量没有整合起来。

　　《商务周刊》：此前社会关注的发改委和卫生部的医改方案中，都提到了建立一个大一统的由政府出大头的基本医疗服务保障。您对这种方向持怎样的态度？

　　张秀兰：刚才提到的现实基础，是大一统的基本医疗保险体系很难实现的根本原因。中国的买方虽然分散在各个部门，但在不同部门内部可以通过新老划断的方式，逐步建立起买方力量的整合。事实上，世界上很多国家的购买方都是一个多元的体系，关键不是去建立一个大一统的医疗保险机制，也不是建立一个政府购买的全民医疗服务体系，而是建立一个医疗服务购买方、利用方和供给方之间的制约机制。

　　自1980年代以来的医疗卫生体制改革，走的都是整合的路线。但发展建立和健全一个多元化的医疗卫生保险体系，不一定是政府充当购买者的角色。购买方可以是政府，也可以是保险公司；提供方可以是公立的医疗机构，也可以是非营利性的。

　　《商务周刊》：此前也有专家指出，全民医疗保障不可能实现的另一个原因是改革成本过高。虽然没有权威的统计，但即使非常基本的医疗保障，国家为此要多拿出上千亿元，这是目前的国力无法承受的。您认为呢？

　　张秀兰：在医疗体制改革中，我们陷入一个误区。最近我们一直在强调公共服务型政府，全民基本医疗保障正是从这个角度出发提出来的。我个人认为这个提法有点过早。根本原因是，我国政府没有这个能力。公共服务性政府不仅要改善公共服务的质量，而是提供完善的公共服务产品。

　　即使像美国这样的发达国家，其在卫生经济方面的投入占GDP的13.6%，占整个财政收入的1/3，而中国每年3万亿元的财政收入中，只投入了 600 亿元，差距之大是显而易见的。这就是现实的情况，政府提供公共服务的能力非常有限。

　　《商务周刊》：但最近著名经济学家吴敬琏提出，中国已经具备实现“全民低保”的条件。

　　张秀兰：吴敬琏提出的全民低保，实际上考虑的是，农村贫困人口有2365万人，城市贫困人口有2260万人，加起来只有5000多万。他所说的“全民低保”实际上指的是这部分人的最低医疗保障。但请注意，这是属于救济范围内的，离全民保障是有很大的距离的。

　　在医疗改革中，让有限的财力承担一个非常有限的基本医疗保障，造成的结果是“富人用不着，穷人不解渴”，也容易形成逆向调节。与其遍洒胡椒面，不如转变思路，采取兜底低收入人群，而不是全民基本医疗服务的方式。这种制度实际上就是医疗救济制度，也称穷人保险制度。

　　《商务周刊》：那人群的划分又该怎样进行？这种兜底方式与此前您所强调的建立三方约束机制有何关系？

　　张秀兰：除了上述5000多万穷困人口的医疗救济外，我建议把老年人也纳入到这个体系中来。老年人医疗费用的上涨风险在其他成熟国家也是一个难题。老年人的医疗需求多是慢性病管理和生命延续，其成本相对比较高，对年轻人医疗保障资源的消耗很大。

　　按照一般经济学理论，一国人均GDP等于劳动生产率乘以劳动参与率，而劳动参与率就是除去儿童和老人后年轻人在人口的比重。现在中国的趋势是，人口中儿童的依赖率在下降，而老人依赖率在快速提升。虽然总体的劳动参与率没有大的变动，但考虑到儿童的生病率，尤其是7-15岁儿童的生病率更低，而老年人的生病率则是年轻人的2倍，而且大多是维持性治疗。这样就造成了当年轻人和老年人、儿童集中在一个篮子里时，年轻人的保障不断被攀升的老龄化消耗，长期来看不利于一国人均GDP的持续提高。老龄化在中国人均GDP只有 1000 多美元的时候还有20年就要到来，上海的老人率已经达到18%，北京也超过了10%。这是一个非常严重的现实。

　　有关统计表明，老年人的平均医疗费用是年轻人的两倍。政府的责任应该体现在这一块，老年人医疗费用完全由社会税收来承担。这在国外已经有很多经验可以借鉴。用这一部分费用把特殊群体的医疗保障兜底，其他人则可以安全地撇出去，可以采用家庭为单位的互助医疗保险制度。

　　所以，应该把整个医疗保障进行两个层次的划分。具体来说，首先是投保或覆盖单位要从个人转向家庭。以企业就业人员为主体的医疗保险体制，需要实行强制性的包括家庭成员的参保制度。在政府公务员和事业单位人员为主的公费医疗体制，可以通过强制性的自费投保的方式，将家庭成员纳入进来。也可以将家庭成员纳入到城市医疗保险体系。这样城市人群基本上都纳入到社会医疗保障的范围内。

　　第二个层次，用医疗救济的制度，把儿童和老人以及穷困人群保障起来，而让青壮年放到社会互助医疗保障以及商业社会保障中去。让老年人进入救济的保障包，实际上是隔开了老年人医疗费用的增加对年轻人保障的消耗，有利于我们保持一个持续的竞争力。

　　能促型政府更接近现实

　　《商务周刊》：这样的一个考虑实际上已经上升到国家战略抉择的层次？

　　张秀兰：对于中国这样一个发展迅速并面临体制转轨、经济二元化和全球化挑战的国家，如何理性选择有限资源的使用，是一个很重要的问题。实际上，医疗改革现在正走入一个误区。正如前面所说，公共服务型政府是历史发展的趋势，但对于眼下的中国而言，实际上有一条更适合的道路，那就是能效促进型政府。上面两个层次的医疗保障制度就是能促型政府理论的应用。

　　《商务周刊》：能促型政府这一概念在国内还很少有人提到，在其他国家，能促型政府是否有可借鉴的实践？

　　张秀兰：我在加州大学的导师，美国社会政策专家内尔·吉尔伯特(Neil Gilbert)教授在1980年代后期提出了能促型国家(Enabling State)的理论。这个理论强调政府应当通过各种政策支持，建立一种能够发挥社会各个系统，包括市场、家庭、社区和公民社会组织等的共同作用来满足人们各种需要的制度框架。其基本观点包括：从扩展社会权利向把权利和责任相联系转变；从主要依靠直接开支向日益增加的间接开支转变；政府的公共产品服务功能可以通过多元化的机构来提供。

　　这个概念在包括发达国家的很多国家得到了广泛的认同。即使美国和德国这样的国家也面临着很多财政支出困境，改变政府治理模式，通过政府搭建不同资源之间的联系来促进不同主体的合作，可以更有效地达到目的。对作为发展中大国的中国而言，相比公共服务型政府，这种模式无疑更具有现实意义。

　　能促型政府不是说不提供公共服务，而是提供公共服务的递送方式发生转变，让社会的各种力量都努力提供公共服务，这个过程，政府的作用由直接到间接地转变。

　　在这场复杂的医疗体制改革中，我们应该理顺基本的框架和方向。我认为，在通过医疗救济制度对包括老年人在内的特殊人群进行兜底的前提下，通过建立供方、需方、购买方三方互相约束机制，形成多元化的供方和购买方是一个大的方向。

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