公平与实效：医改制度化设计的价值诉求

　　新医改：制度当家能否化解现实难题

　　最近，在公立医院价值取向与发展走向论坛上，国家发改委有关官员透露，经国务院批准，国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，如果不出意外，医改大方案今年底或明年初即可出台。目前，医改小组

　　比较青睐政府承担公共卫生及全民基本医疗的“英国模式”。

　　多年来，看病贵、看病难，已经成为我国一个日益普遍而严重的社会问题，许多低收入家庭因病致困、因病返贫，已经成了影响社会和谐发展的重要因素。那么，究竟什么样的制度可以化解这道难题？政府、社会组织究竟应该在这其中扮演什么角色？新的医改方案究竟应该实现什么样的目标？本期评论版的三篇文章，将对此进行有益探讨。

　　———编者的话

　　公平与实效：医改制度化设计的价值诉求

　　政府有义务寻求一种适合我国国情的机制，实现医疗保障资金投入与医疗保障产出的有机结合，提高医疗服务水平和服务效率

　　本报特约评论员 郭庆珠

　　有消息说，国务院医改小组比较青睐政府承担公共卫生及全民基本医疗的“英国模式”。如果有充分的理由能够表明这一模式更有利于实现我国医改的目标，当然是一种不错的选择。但是任何模式都不可能是一用就灵的妙药，即使在英国也存在着不少的问题，如

医院积极性不高、运行效率低下、医疗费用上涨等等。因此，问题的关键是如何通过有效的制度设计实现最大意义上的公平，并使政府的责任落到实处，真正达致公平与效率、责任与实效的良性互动，从而使医疗保障改革走出一条适合我国国情的发展道路。

　　在我国医疗保障体系改革的过程中，一个较大偏差在于政府不自觉地受到了经济建设过程中形成的“效率优先，兼顾公平”原则的影响，这导致了有一定经济实力者优先地进入了保障体系，而真正的弱势群体则被排除在这一体系之外。这种指导思想显然背离了医疗保障的本意，尤其不利于扩大覆盖目标的实现，因为根据我国人口的收入结构，显然是低收入人口的数目更为庞大。因此，要实现实质意义上的正义，必须要优先解决弱势群体的医疗保障问题。最佳途径是要通过法律制度化、规范化，形成全社会的价值共识，也为政府的活动提供明确的行为模式，防止在实际工作中的偏差。即使是在市场经济最为发达，实行商业

医疗保险模式的美国，法律也明确规定由政府对弱势群体的医疗保障承担责任，对低收入人群、失业人群和残疾人群等提供程度不等的免费的医疗保险服务。

　　要建构符合社会需求的、良性的医疗保障，政府加强资金投入当然是必须的，这是政府责任的一个非常重要的方面，也是医疗保障公共性的必然要求。但是仅有这一点是不够的，政府责任应该是多维度的。政府有义务寻求一种适合我国国情的机制，实现医疗保障资金投入与医疗保障产出的有机结合，确保将国家投入的资金切实用于民众的医疗保障上，提高医疗服务水平和服务效率。其中一个关键环节是加强医政监管，严格准入管理制度；依法监管多种所有制经济构成的医院间竞争，完善有关医疗保障制度的法律，明确规定医院药品采购渠道以及程序，建立一个有效的监督机制保证投资不被滥用与浪费。应该建立一种动态高效的预防、检查和事后的惩戒制度，否则医院把医保资金当成唐僧肉，想方设法骗取的事件还会出现。

　　同时，医疗保障改革是一个系统的工程，需要合理的服务体制以及医药体制的共同支撑。虽然近年来的改革中一直强调要实施医疗保障体制、医疗服务体制及药品流通体制改革并举，但事实上后两项改革基本流于形式，各种混乱问题甚至愈演愈烈。与此同时，体制外人员对体制内资源的侵蚀也难以得到有效控制。在这种情况下，医疗保障改革一度选择了以限制消费者权益为代价维持体制运转的道路，如以多种形式的个人付费等方式加大个人负担水平，但服务质量并没有得到有效改进，以至于能够进入该体系的参保者也普遍不满意，形成了一种恶性循环的局面，而这其中难谓政府没有一定的责任。

　　当然，人们对于医疗服务的要求总是无止境的，因此总会有部分人滥用自己的医疗保障资源。这就要求政府不仅要在制度上防止，同时要充分发挥行政的引导职能，进行说服教育，实现政府与民众的良性互动，使医疗保障真正为每一个需要的人提供及时的帮助。

　　作者系中国人民大学法学院宪法与行政法博士

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