何怀宏：在高昂的医药费面前 医生的价值未体现

　　如何在医疗中把以“物”为重心转移到以人为重心，使一心钻研技艺的医生得到鼓励，是需要重视的问题。

　　乡下看病难，城里看病贵，贵也是难。如果一个伤风感冒动辄百元千元，大病上万以至巨万，病者自然知难而退。所以，一般人会祈愿“什么都可以有，但决不要有病”。

　　但看病贵究竟贵在哪里？

　　前不久，《新京报》发表《看病贵贵在哪里》的文章，作者滑茂善在北京某大医院从事医疗收费工作近20年，他谈到，药品费大概占到医疗总费用的35%到45%，材料费用一般占到总费用的20%到30%，再加上使用进口先进设备，导致检查费用提高，又由于医生和患者的互不信任，加上了许多不必要的排除自身责任的检查费用，看病自然就贵了。

　　也就是说，医疗费用中主要是“物贵”，是药品、材料、设备检查费占了绝大多数。那么人呢？

医院有别于药房的地方不主要就在它有医生吗？医生的作用和价值体现在哪里？

　　从一个病人，尤其是一个接受手术的病人的角度感觉，这种“物贵人贱”的现象可能还要严重。我写这篇文章时特地询问了一个朋友，她孩子的一例高难度纵隔肿瘤手术费用总计近1.2万元，而真正纵隔肿瘤切除术的费用只是252.6元，其余大都是材料、设备等费用。令她百思不得其解的是：四位手术大夫、八小时高强度、高技术、高智慧、高消耗、高风险，高度不可替代性的劳动，竟然只和252.6元等价。而在迄今整个治病的费用中，这个最为关键的手术的费用又并不算是贵的，占去绝大多数的还是各种药物和设备的检查费。如此看来，大概没有什么行业比医疗行业对自己的人、对自己的技艺更自轻的了。

　　当然，我并不是说这单纯是由医生或医院造成的，这其实也不为医生们所乐见，尤其不为他们中的佼佼者所愿意看到的，而是有“以药养医”的体制原因。但由此产生的严重问题在于：在这样一种价格体系中，在高得离谱的“物价”面前，人的地位何存？统一的价格(比方说统一的手术价格)又如何区分出人的医术和技艺的高下精粗？如此“贵物而贱人”将推动医生们去努力钻研和提高技艺，还是使掌握“物”的权力为人艳羡？而同样都希望“以人为本”，医生如果贱，病人又能否贵得起来？

　　“物”当然是很重要的，它也是人的发明创造，但它也可能异化，反过来制约人的创造性，加剧人对“物”的依赖。而且，再好的“物”，也都是要由人来掌握和使用的，且“运用之妙，存乎一心”，对各种疾病如何确诊，如何治疗，要不要手术，如何手术，这些都要依赖于人，依赖于医生的态度、经验和见识。而手术更相当依赖于主刀大夫的技艺。所以，归根结底，这种“人贱物贵”是有问题的，甚至“害莫大焉”。最近北京要取消手术点名费，本是减轻看病贵的好事，竟有4成多民众不赞成。我想，如果只调查要做手术的病人和家属，这个不赞成和怀疑的比例恐怕还要大大增加，目前有很多病人甚至为此暂时拖着不做手术，人们还担心公开的点名费取消以后关系后门或暗中的红包更厉害，那样的话，费用照样省不下来，还要增加额外的代价乃至人格的成本。病人其实是希望把钱花在明处的，尤其是把钱花在刀刃上，而不是莫名其妙地到处“挨宰”。

　　所以，取消手术点名费看来并不是解决看病贵的根本之策或当务之急，甚至有可能加重“人贱物贵”的现象。

　　医院大部分是公立，且名义上是“非营利性医疗机构”，但要使医院人员收入不断上升和医院不断发展，医院又非赚钱不可。而医用物品价格虚高虽非完全由医院造成，医院也还是能从中获取不少好处。对这些利益的分配方式大致是科室及单位人员“利益均沾”，人人有份，至于差别的部分，则可能是“权力优先”和“论资排辈”。而来自“物”的利益分配无论是相对平均或偏重权力与资格，甚或暗地私分乃至独吞，显然都不利于鼓励和刺激医生去不断钻研和提高自己的技艺，因为收入最高的并不就是技艺最好的，而可能只是最有权力、或在“合适位子”上的，行政后勤人员也可能和第一线的医生拿得一样多甚至更多。

　　而一个医院里最重要的当然还是医生，一个好医院更主要是靠好医生。在一所医院里，有各种各样的工作，都不可或缺，但还是有“容易替代的”与“不容易替代的”的差别。医学是一种高度专业化的学科，医术是一种高度专业化的技艺。学医的学生一般要比学其他专业的学生都学得长，工作之后也还需要长期技艺的精研、经验的积累乃至特别的天赋，所以，造就一个好医生是很不容易的，他们的工作也不像其他工作比如行政后勤人员那样容易替代而风险又高。制度就应当考虑如何使他们能堂堂正正地得到自己的合理高报酬，而不必通过开高价药物或检查等来提升自己和医院的收入———那是谁都能做的，甚至越是心狠者越敢做，越是平庸者越能做，而对疑难病症的一个准确判断或一台好手术则非技艺精湛者莫能为。

　　总之，我们不仅不可使人依赖于“物”，更不可将“物”变为牟利的主要手段。如何在医疗中把以“物”为重心转移到以人为重心，使一心钻研技艺的医生得到鼓励，是一个需要重视的问题。我想，如果能大幅度地把目前高得太离谱的“

药价”等“物”的费用降下来，病人大概也会接受医生技艺费用的适度提高。

　　何怀宏

　　作者系

北京大学哲学系教授

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