医疗卫生体制改革绕不开产权制度改革

　　编者按

　　“看病难、看病贵”问题已经成为一个举国关注的民生话题，也是“两会”期间谈论的热门话题之一。本报从今天起将连续刊发权威人士关于中国医改方案的一组研究文章，以此抛砖引玉，共同推进中国医改历史征程。

　　烽言

　　解决当前医疗卫生行业中的问题，特别是“看病难、看病贵”问题，正如国务院领导同志所指出的，还是要通过深化体制改革来解决。只有通过改革，使医疗服务市场的竞争充分，患者才能借助医疗服务的竞争获得药品价格的真实信息，“虚高”部分才会被药品最终需求方的理性行为挤出；只有通过改革，使政府举办的非营利性医院有财政保障，多元投资主体的医院有市场竞争约束，整个医疗服务领域的市场机制才能在政府归位基础上得到激活，老百姓才能享受医疗服务改革与发展的真正实惠。

　　笔者认为，新医改方案的总体思路可以立足于“一个结合、三项分离、三个联动”。即市场配置资源与政府配置资源结合，营利性医院与非营利性医院分离、医与药分离、管与办分离，医卫体改、医保体改和医药流通体改互相联动推进。由于医疗卫生体制、医疗保险制度和药品生产流通体制这三方面的改革是相互影响、相互牵连的，必须统筹兼顾、整体设计、同步展开。改革的操作顺序应该是，先进行医院体系的改革，然后才是药品生产流通领域的改革和医疗保险制度的改革；先进行营利性与非营利性医疗机构的分离改革，然后才是医与药、管与办的分离改革。这是因为医院的体制改革是最关键的。

　　由于医疗卫生有很多特殊性——公共品、外部性、不确定性、信息不对称性以及垄断性等，使医疗服务市场是一个不完全竞争的市场，市场机制作用“失灵”，仅靠市场机制不能有效地配置医疗卫生资源。在我国当前发展阶段和现实情况下，必须认清医疗机构公益性和营利性的双重性特点，必须尊重医疗市场的一般规律和特殊规律，充分发挥政府的主导作用，实行市场配置资源与政府配置资源相结合，才能解开我国医疗资源分配与“看病贵”的死结。明确医院定位实行营利与非营利医院分离

　　多年来的医疗卫生体制改革实践表明,明确医院定位，实行营利与非营利医院的分离,推进国有医院产权制度改革已成为绕不开的问题,这是医疗卫生体制改革的前提和关键。按照目前的统计口径,真正营利性的医院只占医院总数的3%,非营利性医院占97%之多。但实际上，几乎所有的医院名为非营利性机构,实为营利性机构。必须加快营利性与非营利性医院的分离,留下少数非营利性医疗机构,代表政府向社会提供医疗卫生公共品和准公共品的供给。

　　笔者认为，非营利性医院(医疗机构)应包括：产品外部性比较大、公益性比较强的医疗机构，如传染病院、结核病院、精神病院、戒毒所、性病和

艾滋病的治病机构等；代表医学发展方向的示范医院、教学医院等；承担最基本医疗服务和医疗救助责任的平民医院(包括乡镇医院)等。这些医院由政府举办，实行收支两条线管理的预算拨款，经费和投资完全纳入政府预算，财政足额拨款；所有人员工资都由政府支付，享受

公务员待遇，属于公益性事业单位。为此，每一个省市自治区范围内、地市范围内和县以及县级市范围内，应该保留一定数量的非营利性医疗机构(比如1~2家，具体数量可以通过测算确定)，来承担上述公共性职能。当然，也鼓励和支持民营的非营利性医院。

　　与此同时,加快国有医院产权制度改革，使目前的大多数国有非营利性医院逐步变为市场化的营利性经营实体。营利性医院具有医疗卫生中的产业性质，可以是医疗卫生产业的主体。投资人可以通过纳税、医院发展基金、企业和社会福利基金、分红(包括国有股分红)获得回报。

　　在明确了医院定位，实行了两类医院之后，人们根据需要和可能，既可以选择到非营利性医院就诊(特别是低收入者)，也可以到医疗设施水平相对较高的营利医院就诊(特别是有钱者)，满足不同层次人群的医疗服务需求。但职工医疗统筹部分对医保对象在这两类医院的就诊费用要提供不同的补偿标准。同时，要做好非营利性平民医院与营利性大医院就诊的衔接工作。在转诊方面，可以在总结和完善的基础上推广目前广东省一些地区实行大、小医院“双向转诊”的做法。加大对非营利性医院的投入

　　在明确了两类医院的定位之后，政府要做的事就是集中财力办好一批非营利性医院，目前最主要的是要加大对非营利性医院的投入。因为自改革开放以来，政府和社会卫生支出比重持续下降。据统计，1978~2003年间，政府预算卫生支出占总卫生支出比重由39%下降到15%，企业和社区的卫生支出由1978年最高的46%下降到2001年的24%；相反，个人的支出却持续增加，从1978年的20%上升到2001年的60%。

　　增加对非营利医院(医疗机构)的投入，一是提高这些机构人员的工资收入水平和福利待遇；二是确保非营利性医院的正常设施更新和营运费用；三是增加预防保健投入。据有关资料显示，疾病预防的投入产出比是1：100。鼓励民营、外资医院进入

　　医疗卫生产业从本质上是一个可竞争的产业，其微观基础完全可以由各种所有制的营利或非营利性组织构成。在美国的医疗机构中，民间非营利性的占60%，民间营利性的占30%，而政府非营利性的只占10%。但目前我国国有医疗机构仍占绝对的垄断地位。据2003年的统计表明,全国国有医院占医院总数的96%，社会办医院仅占4%。

　　为此，在明确了政府办医院的定位后，一定要调整我国的医疗资源结构，坚决打破国有医院绝对垄断的局面，推进国有资产医院吸纳社会资本的资产多元化改革，推动形成多种所有制经济在医疗服务市场展开竞争。

　　此外，加入WTO后，意味着我国医疗市场大规模的外资进入，多种外资办医形式和投资主体共同存在。对此，有专家提出，我国至少应当逐步把40%的医疗资源转为民办民营。

　　但是，目前信任危机正考验着民营医院的发展。近一段时间来，一些民营医院的不良行为败坏了民营医院的集体声誉。在我国涉嫌虚假的

医疗广告中，80%以上来自民营医疗机构。为此，在加强监管的同时，民营医院还要有自律组织，实行行业自律，以求发展。

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