医改重构政府角色 抓小放大建立第三方购买制度

　　文/顾 昕

　　“看病贵”、“看病难”的问题成为2005年媒体的一个焦点，医疗负担的沉重被百姓称为“新三座大山”之一。从1990年到2004年，全国综合医院的门诊费用上涨了大约11倍、住院费用上涨了约9倍，而同期城乡民众的收入仅仅上涨了大约6倍和4倍多。造成医疗费用快速上涨的一个主要原因，或者说为人们所诟病的主要因素，在于医疗服务提供者常常对患者 进行重复检查、不必要的检查、开大处方等，也就是医疗政策或卫生经济学文献中概称的“供方诱导的过度消费”。针对这一现象，最为流行者莫过于痛斥医院“见利忘义”。与此相关的一种看法是归咎于医疗服务市场化，并主张只要放弃市场化、恢复公立医院的主导性，医疗服务机构的社会公益性就可以恢复。

　　总体来说，一种普遍流行的见解是把医疗服务的市场化与社会公益性看成是鱼和熊掌的关系，两者难以兼得。抱持这种见解的人认定，只要一搞市场化，不论什么机构，十有八九会见利忘义，而要想寻求社会公益性，那么一定要依赖公立机构。还有不少专家宣称，由于医疗服务是“公共物品”(或称“公益物品”)，市场不可能充分提供，市场失灵在医疗服务领域普遍存在，因此世界各国的医疗体制都在放弃竞争、放弃市场化，走向某种形式的计划化，甚至国有化(或称公共部门主导)。

　　然而，现实世界远比将市场化等同于见利忘义、公立机构等同于社会公益性的简单公式要复杂得多。我们周围遭到诟病的大多数医院难道不就是公立医院吗？其实，公立医疗机构的主导性正是我国医疗服务递送体系的现实，根本就无需恢复。在这样的情况下，把医疗体制进一步改革的方向定位为恢复公立医疗机构的主导性并放弃市场化，就显得无的放矢。

　　关于放弃市场化而走向国有化是全球医疗改革大趋势的宣称更是极其具有误导性。实际情形恰恰相反。原本高度市场化的医疗体制(例如美国模式)引入更多的监管因素固然不假，但是这同我们心目中的计划性完全不是一回事，更谈不上国有化。更为重要的是，原本市场因素并不发达的医疗体制，主要是英国、北欧、

意大利甚至马来西亚等以公立医院为主导的医疗体制，都无一例外地走向了所谓“有管理的竞争”或“有管理的市场化”的改革之路。认识到放任自流的医疗服务市场化会有损其社会公益性是一回事，主张放弃市场化以追求社会公益性是另一回事。实际上，只要存在适当的制度安排，其中包括政府扮演好恰当的角色，市场化完全可以同社会公益性相容。

　　问题的症结在于，时下流行的很多议论把政府干预与市场运行对立起来。然而，同人们的许多定见、偏见相反，在市场经济体系中，国家干预的存在是极其自然的，而且远不限于干预所谓“公共产品”的生产。因此，为了论证国家干预的必要性，我们大可不必胡乱把经济学教科书中已经明确认定为私人物品的医疗服务定义为“公共物品”。实际上，在发达的市场经济中，国家对于私人物品生产的干预比比皆是。但是同计划经济体制完全依靠行政手段(建立等级化事业单位或公立医疗机构并实施计划控制)不同。市场经济中政府干预的手段不仅多种多样，而且最为重要的是，市场经济中政府主要是通过参与市场而不是取代市场来干预市场。政府可以以多种身份，例如保险者、购买者、雇佣者、赞助者、调控者、信贷者、规划者、监管者甚至道德劝说者的角色，参与到市场活动之中。因此，当我们发现市场失灵的存在时，仅仅简单地要求国家干预或者国家增加投入并不足够，更为重要的是以什么样的原则选择国家干预的方式。在面对市场失灵的挑战时，回归计划经济时代的某些做法，对于不少人来说是逻辑顺畅而又简便易行的选择。但是，如何在市场转型的时代运用亲和市场而不是反对市场的手段对市场进行干预，这正是中国公共治理变革所面临的最大挑战。

　　市场不是万能的

　　反对医疗服务市场化的见解至少有两点是正确的，即单靠市场不能确保医疗服务社会公益性的实现，而且在现实世界中很少有正常运转的医疗体制单靠市场来支撑。这里的社会公益性指的是确保所有人不能因为没钱而无法看病。这一原则，正如不能让任何一个人因为没钱而饿死一样，是所有文明社会最为基本的一个准则，哪怕是被我们某些人视为惟利是图至上的市场经济国家也同样坚守的一个准则。

　　市场意味着买卖关系。医疗服务的市场运作意味着医生出售医疗服务，而患者花钱购买医疗服务。如果患者支付能力不足甚至没钱，医疗服务的供给自然会有所不足。因此，在世界上很多地方，如果听凭市场运作，那么穷人聚居的地方以及一般来说相对贫穷的农村地区，都会面临医疗服务供给不足的问题。当然，自古以来都有宅心仁厚的医生为穷人义诊，但是这样的义举不可能天天发生，否则会面临可持续性危机。在现代社会，固然有民间非营利性医院，但是这样的医院并非传统社会中义诊的制度化，所有的民间非营利性医院都是收费的。

　　一般而言，正如大多数人一样，医疗专业人士同样希望自己生活优裕。而且，医疗服务风险高、十分辛苦，而且所需技能非短期可以速成。暂且不提名医从工作中习得的技能，一般医师接受正规教育的时间大多超出其他专业人士至少一倍。要取得医师资格，人们不得不投入大量的人力、物质以及机会成本。在这种情况下，医师追求高收入也自然顺理成章。因此，在卖方希望多收钱而买方希望少付钱这一点上，医疗服务市场同其他市场没有什么两样。

　　然而，就很多物品和服务而言，市场竞争本身可以使买卖双方取得平衡。如果嫌某商家出售杯子的价格与其质量不符，那么完全可以另寻他家。但是，医疗服务与杯子的不同点在于，买卖双方对于医疗服务质量所掌握的信息严重不对称，买方(患者)根本无从了解服务价格与其质量是否相称。因此单纯的市场运作无法使买卖双方实现均衡，市场失灵由此而出现。

　　其实，买卖信息不对称的情形在市场经济中比比皆是，例如餐馆、电脑、教育、住房等等，均是如此。一旦在某个领域发现了市场失灵，就马上否定市场运作，一味诉诸于公共部门直接提供服务，这样的思维也未免过于简单了。实际上，很多市场失灵问题，在成熟的、精致的市场体系中可以得到相当程度的缓解，因而在某类服务的提供方面存在市场失灵并不一定要直接导致政府对服务提供的接管，也就是不少人所谓的“公立机构占主导地位”。就医疗服务中因信息不对称而导致的市场失灵问题，大量的研究表明，市场制度精致化的安排，例如执照、证书、评级、持续性医患关系的建立等制度安排，可以有效地缓解这些问题。“市场”，绝非人们想象中的杂乱无章的市场，也不是不少论者所认定的完全自由放任的市场，而是由众多制度安排(游戏规则)所治理的市场。

　　因此，一方面，医疗服务领域的确存在着严重的市场失灵，但这一点并不妨碍医疗服务依然可以市场化运作；另一方面，由于医疗服务有时会攸关生命，买方常常无法货比三家，因此市场之外的力量干预其市场运作也是非常必要的。所谓“市场之外的力量”，一般人会马上联想到政府。其实，除了政府之外，另外一个非市场(准确地说，应该是非商业性)力量是所谓的“第三部门”，也就是民办非营利组织。事实上，民办非营利组织在世界上诸多国家的医疗服务递送领域中扮演着举足轻重的作用。对此问题，本文暂且搁置，而把焦点放在人们普遍关心的政府干预的问题之上。

　　提到政府干预，人们几乎马上会想到政府提供，也就是兴建公立医院。最新的时尚是拥抱“平价医院”，又称“慈善医院”、“惠民医院”等等。这些医院由各地政府兴建，专门面向低收入者，包括低保户、外地民众等等，收费低廉甚至有时可以免费，一切经营亏损均由政府补偿。极端的看法是以公共部门提供服务来代替市场化。

　　然而，政府干预的方式很多，并不限于服务提供这一种。实际上，正是这种缺乏想象力的单线思维把市场化与社会公益性视为鱼和熊掌的关系。正如前文曾经提及的，政府完全可以扮演多种角色，以促使医疗服务市场化的这场大戏以提高效率和推进公平双赢的方式上演。有些角色还是非政府所不能扮演的。

　　推进全民医疗保障

　　时下有关医疗改革的种种议论，很多都纠缠于医疗服务的提供方。连领导干部关心如何解决“看病贵”、“看病难”的问题，也多半问计于医院主管。实际上，医疗供给方固然重要，但是同等重要、甚至在中国目前情形下更为重要的是医疗需求方的改革，也就是医疗保障体制的改革。如果政府下定决心要大力干预医疗服务，那么其首先应该扮演的角色就是充当保险者，建立一个普遍覆盖的医疗保障体系，俗称“全民医保”。

　　推进全民医保，似乎人人都赞成，但是人们对其重要性的理解并不透彻。一般的看法是，人人都有医保意味着社会公平。目前，中国已经建立了若干医疗保险体制，在城市有职工基本医疗保险，而在农村则有新型合作医疗。但是，问题在于，在2003年末，全国有65%的人口没有任何医疗保障。近两年来，随着农村新型合作医疗试点工作的进展，以及城乡开始实施医疗救助制度，更多的民众获得了一定程度的医疗保障。但是医疗保障体系覆盖面不广，低收入群体中的多数看病完全自费，这依然是我国医疗体制中存在的大问题。正是由于这一点，世界卫生组织2000年公布成员国医疗体制的表现排名时，中国在医疗费用负担公平性这一指标上名列全球倒数第四。毫无疑问，建立一个普遍覆盖的医疗保障体系，不仅能一扫这一恶名，而且更为重要的是为全国人民提供了适当的医疗保障，乃是中国实现和谐社会目标的最重要环节之一。

　　然而，本文希望强调，实现全民医保不单单可以推进社会公平，而且还能立竿见影，马上收到抑制医疗费用快速上涨的功效。换言之，全民医保正是医治“看病贵”、“看病难”的灵丹妙药。一旦所有民众都获得了医疗保障，医疗费用就可以在所有人之间分摊，而且可以在人们健康时段与生病时段分摊，而不是仅由病人及其家庭在他们生病的时段负担，因此对每一个病人来说看病自然就不贵了；一旦所有的民众都获得了医疗保障，低收入者自然不会因为费用问题而对医疗服务(尤其是门诊服务)望而却步；一旦所有的民众都获得了医疗保障，那么保障的组织者就成为医疗服务的第三方购买者，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点，医疗服务买卖双方市场力量对比不平衡的问题也就迎刃而解。可以说，对于缓解中国医疗体制所面临的两大难题，即费用高涨、公平低下，健全的医疗保障体系具有一石二鸟之效。

　　至于如何实现全民医保，是一个技术性问题。大体说来，在现有社会医疗保险的制度框架进行渐进式的改革，辅之以医疗救助制度的建设，从城市扩展到农村，成本最低。如果依照城乡人均医疗保健支出水平进行匡算，城乡总计需要国家财政支付大约600亿-700亿元，就可以在满足全体国民现有医疗服务需求的水平上实现医疗保障的普遍覆盖。这一支出水平虽然在目前的财政安排下看起来有一定的困难，但是在2004年28361亿元的财政支出总盘子中，依然是一小块。

　　至关重要的是，政府究竟应不应该在财政总盘子中切出这么一块，完全取决于各级政府的施政战略。我们姑且把社会公平的考量放在一边，哪怕是从追求GDP成长的角度来思考，政府也绝对应该在医疗保障上加强投入的力度。有关数据显示，到2005年底，人民币居民储蓄存款余额已经突破14万亿元，创造了历史新高；但是，我国十年来最终消费率平均为59.5%，比世界平均消费率低接近20个百分点，而近五年来这一数字持续走低。人民富裕了却不敢消费，其中医疗之重显然是其中最重要的原因。政府600亿-700亿元的医疗保障支出完全有可能在短期内促使一部分居民储蓄转化为消费，从而有效地扩大内需。

　　从另一方面来看，在医疗保障制度上投资绝非具有消费性，而是具有极大的生产性。众所周知，医疗服务的可及性对于人力资本的增进具有极其重要的意义。如果民众不因无力负担医疗费用而放弃治病，那么因病致贫的现象就可大大缓解，而疾病已经在2004年成为中国贫困发生的第一因素。因此，医疗保障，甚至更加广泛的社会保障，在国际上被称为“社会性基础设施”。在医疗保障体系上投资，其经济社会效益绝不亚于在“物质性基础设施”上的投资。

　　建立第三方购买制度

　　面对医疗费用节节攀升的问题，各级政府其实并非无动于衷，而是绞尽脑汁试图解决问题。但是，无论是决策者还是众多政策研究者，总是试图运用价格控制的陈旧手段来约束医疗服务点的定价行为。价格控制不单单是老套的问题，最要命的是根本无用，其无效性不仅在无数经济学文献中得到了充分的论证，而且在我们长达20多年的计划经济体制以及最近对药品价格的控制上都得到了生动的证明。其实，在市场体制中，政府要想控制医疗费用，完全有新的招数。这就是让医疗保障管理者扮演好医疗服务第三方购买者的角色。

　　医疗保障体系的首要功能，顾名思义，当然是为民众提供医疗保障。但是，它的另外一个重要功能，就是形成了医疗服务的第三方购买者，把医疗服务中传统的医生-病患的双方关系，转变成为医生-病患-付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。

　　目前，我国已经建立起来的一些医疗保障管理机构未能有效地扮演医疗服务第三方购买者的角色，其关键在于现在通行的“病人报销制”。我国现有医疗保障制度的参保者，相当一部分人寻求医疗服务时，还必须缴纳全额或者大部分医疗费，然后再向医保机构寻求报销。这一点在农村新型合作医疗和城乡医疗救助制度中十分明显，在城市基本医疗保险上也不同程度地存在。这样一种做法导致了一个相当严重的后果，即这些参保者在就医时还相当于自费者。医保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制医院的行为。本来，民众缴纳保费给医保管理者，是希望他们成为自己的经纪人，代表自己同医院讨价还价。但是，现在的医保管理者成为民众的“婆婆”。这是中国现行医疗卫生体系的重大制度错位之一。

　　因此，根本的改革措施在于取消报销制，代之以完全的预付制。在参保之后，民众在医疗服务点只需缴纳自付部分即可。大部分医药费用，应该由医疗保障管理者直接向服务提供者支付，双方如何讨价还价完全同患者无关。医保管理机构必须要做的是同医疗服务提供者订立契约，其中前者可以在契约中采纳各种支付手段(例如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等等)的组合，来引导后者在控制费用和维持质量上保持平衡。这一模式的实施，当然需要一定的交易成本，因为订立契约本身并不是一个免费的过程。事实上，在西方发达国家，医疗保障机构大多雇佣一批卫生政策和医疗方面的专家，系统搜集医疗服务提供者的服务行为，定期进行全面的分析，从而能够不断地修订合同，以强化医疗服务提供者的费用意识。

　　对于中国来说，医疗保障机构以预付制取代报销制，还能带来一个额外的好处，即为医疗保障制度走向省级统筹奠定基础。目前，我国城市基本医保是市级统筹，而农村新型合作医疗是县级统筹，风险分摊的池子显然太小。事实上，近年来已经有一些城市出现了当年基金收不抵支的情形。如果我们的医保机构不必操心为千千万万民众报销的事宜，而只需面对数量有限的医疗服务机构，那么提供统筹层次也就顺理成章。更何况，各省的医保管理机构也不一定非要同各种医疗服务提供者一一进行谈判；实际上，不同类型的医疗服务提供者完全可以组成协会，同医保机构进行集体谈判，进一步减少交易成本。

　　政府应“抓小放大”

　　除了在医疗服务的需求面做文章以外，对于医疗服务供给方的改革，政府也大有可为。兴办“平价医院”的确是一种改革思路，但是如果孤军突进，难免会走上现有公立医院的老路。医疗服务递送体系的改革应该通盘考虑，其中关键一点在于政府必须扮演规划者的角色，促使医疗资源以更加公平和有效率的方式加以配置。

　　总得来说，中国医疗卫生的资源总量同经济发展水平还是相称的。2003年，我国医疗卫生总费用占GDP的比重达到5.6%水平，超过了发展中国家的平均水平。问题在于，我国医疗卫生总费用中公共支出的比重不高。笔者依照国际通行的惯例，对中国医疗卫生总费用中公共支出与私人支出的比重变化进行了研究。结果发现，公共支出的比重在1996年跌入谷底，仅占17.7%，但此后稳步回升，到2003年达到30.5%的水平。这一水平要比低收入国家的平均水平略微高一点，但是同中低收入国家平均水平(大约40%)上有一定距离，更不要同发达国家(动辄60%-70%)相比。总的来说，政府对于医疗卫生事业的投入的确有所不足。

　　因此，我国医疗卫生费用主要来自非政府来源，尤其是民众个人医疗费用占卫生总费用的比重很大。由于民众在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由，医疗资源的配置主要由医疗服务市场力量(也就是病人的流向)所主导，俗称“钱随着病人走”。市场力量主导的结果必然导致医疗资源向医院(尤其是级别高的医院)集中、向城市集中，而与此同时农村医疗机构和城市基层(社区)医疗机构的市场份额必定偏低，相应地其能力建设也必定遭遇困难。这对于初级卫生保健服务可及性的公平性造成了不利的影响，同时也驱使大多数病人涌向医院，尤其是级别高的医院，造成了医疗资源的浪费，影响了医疗体系运行的效率。

　　政府医疗卫生投入少是造成上述问题的一个因素，但另一个更为重要的因素是政府投入的流向。目前的情形是，政府的资源已经非常有限了，但主要还是用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。以社区为基础的医疗卫生服务机构，无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。这一点并不奇怪。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施，提高能力。高级医院由于其行政级别高，也在行政体制内更具有影响力。随着医院能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人，也就越来越拥挤，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。

　　由此可见，由于政府在医疗领域投入不足，从而形成医疗资源配置由市场主导的局面。市场化会导致医疗资源配置既不公平也有损效率。然而，政府有限的医疗资源也没有被用来矫正市场失灵，反而被市场力量牵着鼻子走，从而最终形成了市场失灵和政府扭曲的恶性循环。

　　因此，政府的重大角色之一就是扮演规划者或资源配置者的角色；政府要扮演好这一角色，正确的思路是要逆市场潮流而动。市场能办好的事情，就让市场来办。例如在大城市，医疗服务市场庞大，自然有民间资本愿意投入，政府只要在市场准入方面行使好自己的监管责任，市场的力量足以使这些地区的医疗服务供给和需求达致某种平衡。政府的有限支出应该以矫正市场失灵的方式，投入到市场管不好或者民间资本不愿意去的领域，这样，市场与政府的作用才能相得益彰。实际上，无论是发达的市场经济国家如美国、澳大利亚，还是发展中的市场经济国家如我们的邻邦泰国，其政府都在农村或者人口不够密集的地区建立了公立社区卫生中心，以确保那里的民众也能平等地获得基本的医疗服务。

　　鉴于我国医疗服务体系的现状，政府要扮演好规划者的角色，必须遵循“抓小放大”的思路，即国家应该把有限的资源更多地配置到城乡初级医疗卫生服务机构，而不是在等级高的大医院上花大钱。至于初级医疗卫生服务机构究竟叫做“社区卫生服务机构”还是叫做“平价医院”或者“惠民医院”，完全是无所谓的事情。实际上，早在1997年1月公布的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》，就明确提出了发展社区卫生服务体系的战略构想，把社区卫生服务确定为初级卫生医疗服务的骨干组织和全科医生(全科护士)的主要工作场所，其功能是提供所谓“六位一体”的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务。但是，客观现实并没有同主观愿望相吻合。首先，社区卫生服务的发展并不迅速，社区医疗服务机构太少；其次，社区卫生服务的利用率较低；再次，社区卫生服务的价格固然相对便宜，但其服务水平普遍比较低。因此，社区卫生服务机构同各级医院的竞争中处于不利的地位。

　　为什么会出现这种现象？说一千道一万，归根结底还是政府是否真的把社区卫生服务体系的建设当成了战略重点。根据有关报道，中央政府在2006年初将推出医疗卫生体制改革的新政，加强社区卫生服务体系建设再一次被列为“战略重点”。这毫无疑问是向正确的方向又迈出了新的一步，希望不会走上原来的老路。

　　值得注意的是，鉴于国家资源有限，政府能够“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是让大医院进一步走向市场，通过吸收民间资本发展壮大，同时也应放松对民营医院的不必要管制。至于民间资本以营利性还是非营利性的方式进入，国家完全可以通过制度建设和政策安排加以引导。然而，我们目前所面对，却是一个对医疗服务市场化和民营化疑虑重重、严加防堵甚至深恶痛绝的政策环境。在这样的环境中，政府固然可以抓小，但是大的医院究竟“放”到哪里去呢？

　　(作者系

北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授）

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