医改核心问题无法回避 利益破局尚需外力支持

　　社论

　　2005年，尤其是国务院发展研究中心关于医疗体制改革的报告发表以来，整个社会对医疗体制改革的成败进行了热烈的讨论。从政府到民众普遍承认，目前的医疗体制存在一些严重问题，民众看病难、看病贵已经成为一个社会问题。

　　卫生部近日确定的2006年中国十大卫生工作要点，对目前民众比较关心的问题一一作了回应。比如，关于“看病难、看病贵”问题，卫生部门提出，要对公立医院加大投入，严格管理，改革内部运行机制，同时吸引社会资金发展壮大医疗事业。

　　

卫生部长高强更具体地针对看病贵的现象提出对策，他说，当前一些医疗机构趋利行为严重，盲目扩大规模和追求经济效益，一味追求高精尖技术和豪华设施条件，导致医药费用持续攀升，加剧了群众看病难、看病贵问题。中国将严格限制公立医院利用贷款竞相购置大型先进设备和兴建豪华医疗场所。

　　听起来，卫生部门的想法很恳切，确实在想办法解决医疗领域民众反响最强烈的问题。但是，这些问题政府其实年年都在谈，但患者的花费却年年都在涨。

　　原因多种多样，但其中比较重要的一点是，政府所采取的措施，没有触及真正的体制问题。过去若干年的

医疗体制改革所形成的医疗管理体制和医院体制，内在地具有促使医

药价格上涨的力量。比如，医院很自然地会回避使用列入发改委降价目录的药品，而选择价格昂贵的药品，向患者推荐价格最昂贵的检验项目。

　　卫生部门要想把现在作出的承诺变成民众能够切实享受到的实惠，就应当再次回到医疗体制改革的主题上，对现有的政府医疗投入体制、医疗管理体制和医院经营体制进行全面改革，以抑制那股促使医药价格疯涨的力量。为此，卫生部门需要面对一些高度复杂的问题，有些问题甚至需要在整个政府体制改革的层面上解决。

　　第一，政府的投入体制问题。目前政府的医疗投入既存在规模不足的问题，更存在结构严重失衡的问题。各级政府的医疗投入向城市倾斜，向富裕群体倾斜，向大型医院倾斜，向高精尖技术倾斜。这种投入结构是违背公共财政之基本原则的，假如不改变这种结构，只是扩大政府投入规模，那只会使畸形的结构更为扭曲。那么，怎样构造医疗领域的公共财政制度，扭转这一倾向？

　　第二，市场开放问题。卫生部部长高强正确地指出，要逐步改变医疗服务体系基本由公立机构包办的状况，积极吸引社会资金发展医疗卫生事业，真正形成国家、社会、个人共同筹资发展的格局。这个方向是正确的，但目前的医疗服务管理体制能否做到这一点？

　　第三，医疗服务市场监管问题。现有卫生管理架构无法保证政府主管部门对医疗服务进行公正有效的监管。卫生部门同时也是公立医院的上级主管部门，怎么有效地约束后者的行为？相反，它倒极有可能与公立医院合谋，压制社会办医院的发展，限制竞争。因此，开放医疗市场，增加医疗服务供给，首先要对现有的医疗管理体制进行改革，形成一个与任何医院都没有利害关系的独立的医疗服务监管体系。

　　第四，医院管理体制问题。公立医院的内部管理体制是一个怪胎，它一方面是高度行政化的，同时又具有强烈的企业色彩。恐怕需要通过管理架构的社会化与专业化，形成一个公益导向、强调医师专业自治的内部管理体系。当然，对于医、药分离，主管部门也该拿出制度性的解决方案了。

　　第五，在降低医疗费用方面，政府似乎也该进行更积极的制度创新。卫生主管部门可以考虑建立相对独立、具有足够公信力的医疗成本审核委员会，制定出各种疾病的“诊疗单”，划定成本上限，这有助于改变医生与患者之间的信息不对称，约束医师滥用权力的行为。同时，重新塑造医疗保险机构与医院的关系，借助保险机构的专业力量控制医疗成本。

　　现行医疗体制造成的问题相当严重，而公众的意愿几年来也已经表达得相当明确，接下来就该按照公众的意愿真正解决问题。此时，泛泛的表态是不够的，把已被证明无效的做法拿出来再重复一遍也不会产生奇迹，现在需要面对现实，切实解决医疗体制的核心问题。此时，理性的公共选择程序和公众舆论是重要的，也必须对政府卫生部门保持足够压力。只有这样，才能打破目前医疗领域的利益格局，按照服务公众的目标，重新构造政府投入体制、医疗监管体制与医院管理体制。

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