病者有所医何其难

　　解决百姓看不起病的难题，铲除普遍性医卫腐败的毒瘤，不仅仅涉及医改的问题，更涉及医保的问题

　　鲁宁/文

　　病者有所医，是一个普通百姓的基本诉求。但这在当今中国，这件关乎基本民生的大 事，却遇到了大问题，很多时候，这个百姓的基本生存需求，成了一种奢望。

　　今年冬天来临早，因为连续发生三件“大恶”之事，病有所医的问题对政府的拷问最烈。在此，将三件“大恶”之事记录如下：其一，哈二医的“黑衣天使”医德实在令人发“紫”，一个病人住院67天花费医药费550万元；其二，前后相隔不到20天，先后发生两起农民工病人因无力再缴医疗费被拉往殡仪馆试图火化了事；其三，一对河南藉农民黄伟、陈荣因再也无处筹措医疗费，将患白血病的3岁儿子遗弃医院逃之夭夭。

　　受“大恶”带来的巨大压力，

卫生部被拉到“火”上烤，而10月初刚阶段性平息下来的对医改不成功的拷问再次升温。结果，医改再次成为众矢之的。

　　其实，解决百姓看不起病的难题，铲除普遍性医卫腐败的毒瘤，不仅仅涉及医改的问题，更涉及医保的问题。这是两个关联性问题，哪个没解决好，百姓照样看不起病。

　　医改：勿忘民营化

　　积十几年间对旧医改的连续观察，我始终相信，打破公有医院垄断是医改成功的起始前提。高强近日就新医改公开强调并承诺：“将继续深化医改，引入社会资本，改变医疗服务基本由公立医疗机构垄断的局面。”与笔者在这个基本点上看法一致。

　　医改的实质是改革旧有的医疗服务体制，从体量来看，它只是从医疗服务这个环节缓解百姓看不起病的一种改制努力。高强讲话侧重于提前披露新医改的主要发力点，依我对医改症结所作的观察与思考，高强的“打破垄断说”，主要涉及开放市场准入、鼓励有序竞争、取消政策歧视和公平配置医疗资源等四个方面，直指启动新医改必须率先破解的障碍，因而可视为基本抓住了推进医改的阶段性要害所在。

　　医改已断断续续走了近20年，打破医疗服务市场垄断，就全国的态势存在两大背景：其一，截至2003年底，私立医疗机构仍然只占全部医疗机构的4%，社会办医几乎可忽略不计；其二，从地区差异看，尤其拿县级作比对，慢的地方私立医院一家没有，快的地方公立与私立医院的数量已平分秋色，后者甚至超过了前者。

　　然而，医疗服务垄断既表现于存量，还突出表现于市场份额。笔者实际调研采访发现，在那些医改进程较快的地方，譬如浙江绍兴县、私立医院数量业已超过公立医院，但前者占有医疗服务市场份额却远要小于后者。何也？首先一条，医保卡的使用在私立医院受到多种限制。其次，许多私立医院尽管软硬件已超过本地公立医院，但其医疗服务的类别和范围则受到多重限制。

　　医疗服务垄断还凸显于税收和资源配置的政策歧视。税收环节，几乎所有被设定为承担“非盈利、公益”职能的公立医院都在不择手段追求利润最大化(譬如前文提及的550万元天价医疗费事件，就是哈尔滨市一家三等甲级公立医院所为)，却又披着“公益”的外衣而享受免税待遇，而私立医院则必须照章纳税；资源配置环节，因为承担所谓“公益”，公立医院还坐受政府财政拨款或补贴，而私立医院则无此待遇。

　　以往，每每舆论倡导大力培育和发展医疗服务市场，总有人站出来反对说：“因为私营资本追逐利润是天性，这将导致医疗服务价格大幅抬升”云云。言外之意，医疗服务市场开放不得。还有人进一步做文章，声称“百姓看不起病，市场开放就是直接诱因之一。”这些论调十分荒谬。

　　依据整个市场化改革的基本价值取向，在当下的中国，政府对医疗保障的投入，理当主要集中或至少倾斜于建立社会基本医保制度的投入。也就是用于对民众的多种形式的直接医保补贴。若着力点置于此，再外加充分开放医疗服务市场，政府同时加强监管，那么在充分有序竞争下，只要假以时日，医疗服务价格必回归到合理价位，实现受服务者与服务提供者之双赢。

　　政府总在强调医疗服务的公益性，这本没有错。错的是，半个多世纪以来，“公益医疗”的享受者其实只集中在

公务员等少数社会成员身上。2004年年中，在上海的一次医卫改革国际论坛上，笔者从与会的美国专家那儿了解到：美国政府强调医疗服务的公益，但更强调普遍的市场化(

医疗保险)和民营体制。公立医院的服务对象只限于军人、流浪汉、6个月以上失业者及类似于中国的吃“低保”者。凡事就怕对比，我们的所谓公益原来是照顾“强势群体”的“伪公益”。　

　　医保：解决百姓看病的资金

　　就算医卫腐败被铲除，医疗费用通过市场竞争回归到合理价位。对多数农民、城市贫民而言还是看不起病。参照各国的普遍做法，政府就得拨出大笔财政资金，建立主要帮助穷人的各种医保基金。所指医保基金分成几类：一类，对赤贫群体，大病由政府全额买单；二类为混合型，政府、企业、个人各出一块；三类，医保基金中的医疗补助基金，主要由财政出资，用于对不同群体的定期补助，补助款直接打入个人医保卡。

　　由此一来，政府财政负担不轻。钱有问题吗？放在20年、10年前有问题，放到今天没一点问题。君不见，政府现在年度税收已经超过了3万亿元人民币。

　　钱没问题，但理念上和体制上却有大问题。这就涉及到政府改革、政府职能是否真肯转型的难题；涉及到建设财政、政绩财政、浪费财政向社会公共财政转型的难题；涉及到公共财政资金足额拨付的法制约束难题；涉及到公共财政资金奖金使用的民主监督难题......

　　所以，不管是旧医改还是新医改，若就事论事地改，怎么也甭想改出实效来。要改，必须体制改革一起改。而且，后者的迟滞是造成今日困境的本质原因。所以，扯来扯去，怎么也绕不开十六大提出政治文明建设这个大话题。

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