限价看病难限医疗高收费

　　本报记者 魏 蕾

　　11月22日，山东省济宁医学院附属医院，来往病人络绎不绝。一进大厅，记者看到一个滚动屏：先天性心脏病房间隔缺损限价1万元；阑尾炎手术费限价2200元……每个手术，每一种药品，它的最高限价都明明白白地在滚动屏上显示出来。

　　“这就是我们医院进行的单病种限价改革，目前限价病种已经发展到128种，实施一年多以来，不仅让患者的医疗费用平均降低了33%，还使医院的经济效益得以提升，” 院长武广华这样向记者介绍。

　　所谓单病种限价，说白了就是看病“包干收费”，一个疾病从诊断、治愈到出院最高的费用，不伴有其它合并症，就这一个疾病，医院按照病种制定一个封顶价格，患者所有的治疗费用都包含在里面，超了医院负责，节约了退给病人。

　　对于单病种限价的实行，尽管社会上对此赞声一片，认为单病种限价为将来新一轮医改提供了一个可以借鉴的路径。但也有许多人对此存有疑虑：医院是以赢利为目的的，赔本的生意谁都不会去干，那实行单病种限价后，医院的赢利点在哪里？“按病收费”就能真正管得住医疗行业的高收费？　

　　赢利点在哪

　　记者在医院的病房里碰到了一位叫王源的小朋友，他今年6岁，患有先天性心脏病，正在医院等待做手术。他的妈妈告诉记者，他们家在沂蒙山区，世代以种地为生，家庭并不富裕，从王源刚生下来，他们就带着他四处寻医问药，但是高额的手术费用却一直将他们挡在门外，“别的医院都要两万多，听说这里便宜，就来了，这里只需要1万就可以做”。

　　当他们来到医院时，他们发现病房里挤满的都是像他们一样从安徽、河南、山西、广东，甚至黑龙江、青海不远千里来的病人和家属。

　　“心脏外科一共有111张床位，如今已经增加到150张。每天平均有20多个全国各地的患者来到医院，而每天医院最多只能做5例手术。”心脏外科主任徐向明告诉记者，“执行了单病种限价之前的2003年，心脏外科的病床空置率有时能达到40%以上，而现在，心脏外科1个月的手术量几乎能抵得上2003年全年的。”

　　徐向明就是那个最先在济宁市医学院附属医院发起单病种限价的医生。

　　他介绍说，一般医院遵循的是按项目收费的方式，患者按治疗费、医药费、手术费等各个项目累加付费，而所发生的这些项目，基本上全由医院说了算，患者没有选择的权利。这些项目合理不合理，就完全依赖于医生和医院的技术水平和医德医风了。

　　“而单病种限价实行总量控制，首先设计某一个疾病的临床路径，包括诊疗常规、手术方法、手术当中使用的材料、住院时间等，全部由专家做好临床路径方案、诊疗规范、诊疗规程、用药的详细情况，然后审计处、财务处再根据专家列出的清单计算出来一个包含医院利润的价格。病人在手术之前就可对治疗的过程中该做哪些检查、该用什么药物一目了然。”

　　“限价后的第一例手术，心外科就花超了。收了病人1万元，而医疗实际上花费了12000元”，徐向明回忆说，“我们详细分析后发现，价格制定是合理的，问题出在执行过程当中。就像这个极化液，因为它不需要这样治疗，用了近一个礼拜；还有抗菌药物，手术预防感染，因为心脏病是一个无菌手术，不需要临床使用，一般术后用三到五天足够了。所以这一限价，就曝露出管理问题有漏洞”。

　　“就这样，一个病例一个病例地找漏洞，一个病例一个病例地规范医护人员的诊疗行为，心外科的限价试点很快就走向了正轨，限价手术不仅做得下来了，还有了合理的利润，仅仅1个多月的时间，病人数量就翻了一翻。2004年4月，医院决定，全院19个科室正式对外首批推出69种单病种的限价服务。2005年，限价病种扩大到128种，占常见多发病的70%。”

　　“医院今年的利润率将比2004年提高2%。”对于是否赢利的提问，院长武广华并不讳言。他解释说，单病种限价都是在保证原有赢利水平的基础上，制定的一个并不苛刻性的最高限价。比方说，以前治疗一个疾病需要5000元，医药利润可能只有1000元。但现在医院通过压低药品的进价、剔除无需做的检查和多余的药物，虽然患者只需拿3000元，但医院的成本可能只有1800元，剩下就有1200元的利润，患者少拿了钱而且医院还多赢利200元。同时更为重要的是，单病种限价迫使医务人员提高业务水平和责任心。如果诊断失误，或者治疗质量不过关，势必要增加病人的住院天数，这几天的费用就是亏损。武广华指出，虽然医院偶尔会出现个别限价超标的情况，但由于门诊量、出院病人和手术病人均有大幅度的提高，所以医院的利润反而在限价之后得以上涨。

　　能否遏制高收费

　　“医药费虚高应该说是一个普遍存在的问题，一般药品费用通常能占到医院总收入的50%。因此，药品降价还有该很大的空间。我们实行的单病种限价是一个系统工程，如果虚高的药品价格无法降下来将直接影响单病种限价的成果，进而影响到医院的整体效益。从这一点上看，单病种限价的实施在一定程度上能够遏制医院的高收费。” 院长武广华这样告诉记者。

　　“为此，我们对药品的采购制订了一套特有的管理制度”，药品采购办公室的一位负责人说，“一般来说，济宁市医院药品招标采购的中标价要低于政府定价10%左右，而在济医附院有个特别的原则，采购价应在一般医院中标价的基础上再下降5%-15%。同时医院规定，每个月使用数量最多的药品要在下个月的采购中力求再次降低5%-15%。每种新药的引进和原有药品的采购均实行5级审批制度。同时，药品采购办公室几乎是每周都有专门人员监控药品市场的变动情况，一旦发现同一规格、价格更低的药，立即进行调整。”

　　记者看到在8月20日到26日这一周的时间先后有33种药品被调整，其中大部分调整原因是为降低药价。

　　而造成医疗价格虚高的另一个原因就是医生在开药时对药品的超标使用，很多药品虽然售价低廉但很容易被医生打入冷宫。“为从这一环节上遏制费用的虚高，医院创立了药品的三线管理制度。即药品按照价格和疗效分成三个等级，任何有处方权的医师均可使用第一线药品，但二线药品只有主治医生及以上人员有权使用，第三线价格较为昂贵的药品只有得到副主任医师及以上人员的同意才能使用。”医院感染管理办公室陈玉芹主任说，“在医院最近的一次内部检查当中，就有两名医师因为用药不合理，受到了严厉的处罚，他发生费用是多少就从他工资当中扣多少。像神经外科的一个扣了1300多元，相当于他工资的三分之二，骨科的这一例扣了2600多元，几乎所有工资加奖金全扣光了。”

　　她拿给记者一份2004到2005年的统计数据，从上面显示，这期间济医附院收治单病种限价病人4509人次，药品平均降幅达33%，为这些患者节省费用累计达800多万元。与此同时带来的则是病源的大幅增长，2005年1到9月比去年同期门诊量提升了14%，出院病人增长了25%，手术病人也同比增加了34%。

　　然而，对单病种限价的实施能否从根本上遏制医院的高收费，有的专家提出了不同的看法，他们认为，单病种收费好是好，但实际操作起来，还要看医院如何执行。虽然有卫生主管部门要求，但如果医院不认真执行，都可以找到借口。比如，任何一个指标异常，都可以怀疑患者有并发症，医院就可以说患者不符合“单病种”结算的标准，医疗费用最终还是不能封顶。

　　有的专家也认为，取消医疗机构药品收入加成虽然可以降低医院的利润，但很难保证医院药品采购成本不上涨，同时医生仍然可能会因个人利益而为患者开出高价药。同时，政府如将所属医疗机构实行“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助”的运行机制确保非赢利性，是否可能出现大量医院需要国家投资？医院是否会由于积极性不高而重新走计划体制的回头路？

　　“单病种限价收费并不能完全解决医疗高收费的问题，但尽管如此，它的实行也为患者、医院、社会三方经济效益达到一个相对的平衡，任何事情的发展都有一个过程，不能要求尽善尽美，在如今医药费虚高、许多病人看不起病的大环境下，单病种限价也不失为一个良好的值得借鉴的路径”。北京医科大学周子君教授这样总结说。

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