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医改，应为谁改？
特约撰稿／朱荣林
时下经济学家常常谈到宏观经济需求不足的问题。其原因固然很多，但广大居民对未来支出预期的恶化是重要原因之一。未来支出部分价格指数，主要是住房、教育和医疗等基
础性消费。目前对于改革开放以来医疗制度改革的批评，理由大致有二：一是改革方案作为一种公共资源，其配置过程并未体现多数人的意志，由少数人的选择代替了公共选择，基本走势由既得利益群体所左右。二是我国地域辽阔，地区经济发展很不平衡。为有效克服“大锅饭”弊病，从20世纪80年代起实行财政分级包干制度之后，各地之间财政力量的不平衡性凸现，以致医疗卫生的投入程度出现了明显的落差，不少生产力落后地区便开始采用一系列“土政策”去取代医疗改革。
衡量一个国家和地区医疗制度合理性的标准，主要是其公平性和效率性。世界卫生组织曾对191个成员国卫生筹资与分配公平性作评估排序，我国名列第188位；同年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，我国名列第144位，这是一种国际评价。而我国医疗制度改革的不成功，不仅有国际统计标准所证明，也为不少负面的社会后果所证实：其一，全社会公众(尤其是中低收入者)在对住房消费和教育消费支出预期恶化的基础上，普遍对医疗支出预期开始恶化。在这种消极预期的支配下，已经产生了三大结果：①进一步推动储蓄倾向的上升和消费倾向的下降，不利于内需的扩大；②为过期药品贩子提供了日益广阔的需求市场。收入水平低下地区居民为节约医疗支出被迫接受非正规销售渠道的过期药品，严重损害了国民的健康水平；③误诊、误期的患者不断增加。由于惧怕巨额医药费用，许多患者小病不治，或是在旁门左道求医吃药，导致小病变大病，轻病转重病。其二，社会苦乐不均现象因此而加重，群众不满情绪上升，社会有失和谐。社会对医疗制度的不满之情来自以下三个方面：①由于医院财务体制决定其性质日益演变为纯商业机构，病家每次就医费用日长夜大；②医疗资源在地区之间配置不合理，导致城乡之间就医机会严重不对称。全国医院约80%集中在城市，农村依然呈现缺医少药的局面，以致农民看病难，看重病更难。而从城市医疗机构布局结构看，其30%以上集中在大城市，更加剧了医疗资源的供需矛盾，有病人在北京某医院挂号之后的候诊时间长达一周以上；③医商与药商互为联手，共同向病家推销高价药品。药品生产商以回扣为诱饵，与主治医师“联营”，既破了病人的财，又伤了病人的体。其三，降低了民众对政府改革的信任程度，离间了双方的关系。政府改革决策的有效性评价，应当符合经济学上“帕累托改进”的原理，以求让所有的社会群体都能享受政府的恩泽，即使不受惠的群体也不致于利益受损。按此对照，我国医疗制度的改革，不仅有失公平，而且伤及广大中低收入群体。这种结果的波浪效应，会导致人们对政府日后的一系列改革动摇了信任的基础。
我国医疗制度改革要走出困境，应认真理顺三大主次关系：第一是医疗服务事业的目标以公益性为主，还是以营利性为主。应该说，相当数量的医疗卫生服务项目具有公共产品的性质，在发达国家(包括我国香港地区)都是由公共财政承担的，并非由市场化手段去调节。实践已经无情地证明，市场能解决效率，但难以解决公平。当前，在我国正在日益扩大的贫富差距，决定了我国城乡居民实际消费能力的不平等性。在此基础上，若再一次去按照市场化原则，任由供求关系的杠杆来决定医疗消费价格指数，这显然是对“确保全社会成员都能够得到基本医疗卫生服务”宗旨的无情嘲弄！
第二，医疗事业目标管理的重点是预防为主，还是救治为主。在我国现行医疗制度下各级医院的营利模式与两大因素挂钩：一是病人规模。二是销药数量。问题就在于此：只有当我国的医疗制度改革能导致医院的收益水平与病人规模及销药数量不相挂钩时，医院才会主动配合社会推动全民预防疾病、强身健体。因为，届时病人规模不仅于医家效益无助，反而会加大救治的工作量。
第三，医改措施设计是个别选择，还是公共选择。当前我国医改的背景是转型经济。所谓转型经济，就是社会进入了利益重新分配的时代。大一统的国有制演化为社会所有制的过程管理之中，必然要设计许多分配原则和改革政策，使公共资源的配置有其可遵循的规则。传统的医疗制度是国家统一包下来的模式，其公平性凸现，但其投入的宏观效率极其低下，最终必然会因财政无力承担而使制度难以为继。因而，医改方向是要完善公平性，既要避免公费医疗体制导致医药资源的极大浪费，又要确保所有社会成员都能享受基本的医疗服务。改革的另一个价值指向，是要在当前有限的投入水平之下，确保全体民众的健康。由此可见，我国医疗制度的改革取向是一组多目标的管理系统，它既要实现公平，又要提高绩效，还要调动医院的积极性，更要提高患者的满意度。有鉴于此，充分采用听证会的制度不失为正确设计医疗制度改革对策的一种有效途径。(作者系华东师范大学教授、博士生导师)-
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