寻找平衡点：广东医疗服务价格听证争议背后

　　本报记者 邢少文 霍宇力 发自广州

　　一般来讲，具有市场偏好的经济学家喜欢利用市场机制来解决医疗服务市场中的问题，但在实践中基本上是不成功的。但政府介入的分寸又在哪里呢？

　　五年酝酿方案，仍遭不满

　　6月28日，主题为“广东省医疗服务价格调整和规范”的听证会在天河大厦举行。7月5日，广东省物价局公布了听证会统计结果：与会的35名听证代表中，对价格调整方案完全赞同的5人，完全反对的6人，反对项目价格上调的7人，要求暂缓实施的7人，认为调整幅度不够的有7人。

　　6月28日当天，记者看到35名听证代表在会上辩论激烈，各方意见分歧较大。对于此次价格调整方案，无论医疗机构代表，还是消费者代表都基本上不满意。

　　普通百姓代表认为，方案中，大型医疗设备检查费用降低不少，但常用医疗费用均有攀升，“总体医疗费用有明降暗升的嫌疑”。

　　医疗机构代表则认为方案中上调的大都是低价格项目，虽然数量和相对升幅大，但绝对增加值较低；下调的项目大都是目前医院收入中举足轻重的项目，方案对医疗机构影响很大，尤其是区县级医院。

　　至此，这份酝酿了四年的改革方案最终得到的结果不尽如人意。

　　听证结果7月5日在《广州日报》公布后，物价局同时表示该次听证会主要在于听取各方面的意见，但表决结果将不能左右最后方案的通过与否。目前，物价局已经将听证会意见上报省政府，待批。

　　追溯此次听证会的激辩过程，“加大政府财政投入！”这几乎成了此次听证会的共同意见。

　　然而，从“政府介入、保证公平”到“市场化以促进效率”——到底兼顾哪方面？简单的“医疗服务价格调整和规范”能否成为解决医疗卫生体制问题的真正良药？

　　“没有价格形成和监督的合理机制，调整和规范意义都不会很大。”北京大学公共卫生决策与管理研究中心教授周子君对记者说。两大突破随即成了两大疑问

　　早在2000年7月，当时的国家计委，会同卫生部下发了《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》(下称《意见》)，“医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价，取消政府定价。对非营利性医院实行政府指导价，对营利性医院实行市场调节价。”随后，全国十多个省市就陆续地进行了试点改革。

　　历时五年，广东省推出了自己的医疗服务价格改革方案。其中，价格管理方式由“政府定价”改为“政府指导价”以及“项目规范”正是此次改革的两大突破点。

　　广东省医疗服务价格改革方案中，“项目规范”是焦点之一，但其迟迟出台同样让人费解。之前，医疗服务收费标准由政府定价，但无统一的项目规范，以至于医疗机构分解、乱设项目的情况普遍存在。

　　2004年针对这种情况，卫生部曾提出了比“规范项目”更为超前的“单病种包干收费”的做法。

　　实际上，从1999年开始，北京市医保中心对48个单病种的监测结果看，发现正是因为按照项目收费，导致了同一病种在不同医院收费差异过大。

　　广州去年亦曾计划推行单病种收费，结果也是无果而终。

　　“临床业务流程的标准问题尚未明确，不同的医生采取不同的治疗方法，治疗效果是不一样的，各家医院的单病种费用根本不具备可比性。”广东省中医院一位人士对记者说。

　　广东省惠州市惠阳区第二人民医院从2001年开始就对顺产、单纯性阑尾炎手术和可复性疝气修补术进行了单病种最高限价，实行“单病种包干收费”。本来是准备日后逐渐扩大限价病种范围的，但后来却没有了“后续手段”。

　　至于其原因，该院邱院长告诉记者：“由于近年来医院已经面临了严峻的生存危机，增加最高限价的病种一事就暂时搁浅下来了。”

　　既然医院抵制政府定价和最高限价，那么，医疗服务合理的价格形成机制似乎找不到方向了。

　　按照此次改革方案，计划调高收费项目有127个，计划调低收费项目有222个。二者相抵之后综合下调1.03%。

　　价格调高与调低之间存在的问题即是：医疗服务的价格形成和成本测算没有依据。

　　北京疾控中心卫生经济学研究中习主任雷海潮说：“一般来讲，具有市场偏好的经济学家往往喜欢利用市场机制来解决医疗服务市场中的问题，但在实践中基本上是不成功的。”

　　这主要是由医疗服务市场的自身特点决定的，医疗市场不同于其他产品和服务市场，供方和需方之间存在严重的信息不对称，患者(需方)无法事先确定服务的最终价格，更没有对服务具有选择权，由于技术垄断的原因，患者只能将选择权让位给医生，这样就形成了委托代理关系。

　　“由于医疗服务市场是不平等的市场，市场决定价格的规律难以在这里顺畅地发挥作用。因此，政府的责任，不仅是重视卫生工作，加大投入，也体现于对卫生市场的失灵进行必要的干预。”卫生部政策法规司司长刘新明曾在公开场合表示。财政投入的分寸在哪里？

　　“医院兼顾了社会效益和经济效益，不加大财政投入，社会效益就很难体现。”广东省卫生厅副厅长廖新波对记者说。

　　“从近3年我省卫生系统医院财务收支分析，普遍情况是，医疗收支亏损，用药品收支结余来弥补，再加上一定数量的财政投入，使医院基本能维持正常运转。”广东医疗服务价格改革报告中说。

　　因此，“加大财政投入”几乎成为6月28日价格听证会上的一个共识。

　　减少财政投入能否带来医院市场化压力下的高效率吗？至少在目前来说，这样的结论为时过早。而从财政投入的分布范围来说，70%集中在城市，当中的70%又集中在大型医院。“如果没有市场竞争的效率，财政投入越大就越没效率，财政投入越少医院越亏损。”中山大学公共卫生管理学院教授叶煜荣对记者说。

　　此次广东省医疗价格改革方案中提到，“实行不同的收费标准，拉开医院间的价格档次，让患者自主选择，达到分流病人的目的。”

　　而在城镇医疗体系建设中，恰恰正是社区医疗服务面临着财政几乎无投入、无法具备分流大型医院病人的功能，使大量的常规病患者涌向大医院。

　　广州的社区医疗服务中心，采用“自负盈亏”的财务体制，社区医疗从业人士普遍认为，在没有政府补贴的情况下，难以消化社区服务产生的成本。

　　位于广州荔湾区的华林街社区医疗服务中心属于自收自支单位。中心负责人蒋院长说，去年属于该中心的创建阶段，政府给予的财政支持力度还比较大，占了总收入的4%左右，而今年前6个月政府补贴则为2.2%。无论哪一个数字，都远远未能达到广东省全省医疗机构政府8%的平均政府补贴率。

　　广州赤港街医疗服务中心院长徐明也向记者表示，到目前为止，只是一台用于建立社区医疗服务网络的服务器，来自于政府的补贴，很多项目都是医院自己承担成本。

　　据了解，广州目前对于社区医疗服务，政府给予区内人口每人10元/月的补贴，但这批费用一般由当地的卫生部门根据具体情况进行分配，社区医疗服务中心不一定能够全额获得。

　　“医护人员的平均工资，还不到2000元。”该中心院长徐明对记者说。而医改的逻辑无论如何是绕不过垄断带来高价格低效率这个槛的。

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