宿迁医改模式：黑还是白

　　本报记者 高学军 黄苏娟

　　“看病贵”、“看病难”背景之下的医疗改革显然牵动着举国上下的敏感神经。不久前，卫生部政策法规司司长刘新明关于“市场化不是医改方向”的表态让这一话题再次热得发烫。作为国内实行医疗卫生改革最早也最为“激进”的宿迁市，也再一次面临外界审视的目光。

　　改革进行5年之后，宿迁的医改成果能否经得起挑剔？这种与当前的舆论方向显然相背的“卖光”模式是否到了寿终正寝的时候？

　　2005年6月下旬，本报记者赶赴宿迁调查，试图看清处于舆论漩涡中的宿迁医改之真实表情。

　　A　“不给病人实惠他们会跑的”

　　在距离宿迁市区88公里的高速公路上，记者开始看到带有鲜明的“宿迁特色”的巨幅广告牌，上面写着这样一句话：“不争论，大胆地试，大胆地闯，发展才是硬道理。”这句出自伟人邓小平之口的话几乎尽人皆知，但是敢于身体力行的地方官员并不多。

　　5年前，以这句口号为前导，“铁腕书记”仇和在宿迁掀起了一场激进的医疗卫生改革运动。而今，关于医疗改革的争论在全国范围内再一次热闹起来，但是距宿迁88公里处的这块广告牌的前方，宿迁的医疗卫生改革大局初定，宿迁人正在平静地品尝着他们的试验成果，果实的味道如何，恐怕也只有他们自己知道。

　　6月27日下午，宿迁市曹集镇的雷大爷正带着自己的小孙女在镇医院看病。孩子感冒发烧，需要挂两瓶水，雷大爷为此支付了30元钱。

　　“改制之前，这样两瓶药的价格大约在35元左右，现在降下来了。因为用的是青霉素这类药，本来利润空间就不是很高，所以降幅不是很有代表性。”医院的总账会计陈刚告诉记者。

　　雷大爷对于价格变化并没有太多感觉，但是在谈到改制前后的变化时，他用非常确定的语气说：“现在不用等了啊。以前不到点不上班，现在随到随看，态度也很好。”

　　曹集镇医院是宿迁市100多家乡镇医院中的很普通的一家，2002年初由原曹集镇卫生院改制而来。原来的副院长邱绍根花了67万元买下了医院，并承担了60多万元的债务。

　　据宿迁市卫生局提供的一份题为《宿迁市医疗卫生改革纪实》(以下简称《纪实》)的材料介绍，在改革之前的2000年，全市124个乡镇卫生院总资产17058.6万元，总负债高达8316.7万元，三分之二的乡镇卫生院工资不能正常发放，有的卫生院开不了门，基层医疗卫生事业难以为继。

　　而改革带来的变化是显而易见的。以曹集镇医院为例，改制以后，医院投入20万元改善条件，一栋停工很久的半拉子楼房很快完工，原来破旧的病房也铺了地板砖和瓷砖。为了留住医生，医生的工资得到大幅提高，原来每月600多块钱还不一定能全额拿到手，现在则多了两倍。

　　“最关键的还是病人得到了实惠。”总账会计陈刚一再强调这一点。“医疗价格下降了，服务质量提高了。”

　　记者注意到，所有病房里都已经铺了瓷砖，而办公室里还是水泥地面。医院仅有的3台空调，分别安装在产科病房、手术室和冷库，在其他的房间，包括院长办公室都没有装空调。

　　陈刚介绍说，下一步马上要给所有病房都装上空调，但是住院费不会提高。

　　“如果我们不能给病人实惠，他们就会跑到别的地方去。”陈刚说。

　　B　民营医院也能以“人民”冠名

　　“我们是地道的‘平民医院’。因为硬件条件还比较简陋，有身份地位的人都不来这里，放不下架子，来这里的三分之二是农村人。但是我们的价格便宜，2004年市人民医院的人均门诊费用是179元，我们才只有77.9元。”宿迁市钟吾医院的监事会主席刘磐说。

　　6月27日下午4点，当记者来到这家设施简陋的民营医院的时候，发现这里仍然人满为患。而据医院方面介绍，这并不是人最多的时候。

　　钟吾医院是一家全新的民营医院。2002年秋天，宿迁市最大的公立医院———市人民医院面临改制，医院里的29名骨干医生决定自立门户，合伙搞了一家新医院。他们本打算使用“人民医院”的牌子，但是卫生局认为民营医院不能使用“人民”这个词。但是后来卫生局的思想很快有了转变，宿迁随之出现了一家名为“第二人民医院”的民营医院。

　　最初创立钟吾医院的医生中，有十多人是原来医院的主任医师，也有原医院的高层领导。他们清楚地了解公立医院的种种积弊，因此在新的医院的管理和运作上进行了全面革新。

　　“公立医院里头，老资格的医师都不到第一线，因为辛苦，在门诊一线的都是年轻医生，他们经验不多，因此过分依赖各种检查手段，容易造成滥检查的问题，给病人增加了很多负担。而我们这里经验丰富的老医师都在门诊一线接诊。”刘磐介绍说。

　　刘磐原来是宿迁市人民医院的主任医师，同时担任副院长，现在则是钟吾医院的监事会主席。他现在也亲自在门诊接诊，不收专家门诊费，也免费提供咨询。

　　在钟吾医院的大门口有一行标语，写的是：“让老百姓看得起病，看放心病，看得好病。”龚媛院长说：“这是我们迄今所做的惟一的广告。”

　　在一间低矮的病历室里，放着一台崭新的电脑。龚媛让工作人员从电脑里调出各种病人就诊记录，以向记者证实，该院收费比公立医院有大幅度下降。

　　“像这种子宫次全切除手术，原来在市人民医院要花4800元，在这里只要1500元，而麻醉、手术还是来自人民医院的同样的医生。”龚媛说。“一般的产妇顺产只需要几百元，而在原来的公立医院至少要1500元多。”

　　一位在医院看病的陈姓男士向记者证实，去年他母亲患糖尿病来这里住院，才花了2000多元。“去公立医院肯定要四五千元。”他说。

　　C　“‘看病贵’的问题在宿迁已经解决”

　　宿迁的医疗卫生体制改革以及市场化运作从一开始就众说纷纭，但是时至今日，面对外界的争议和质疑，宿迁市卫生局长葛志健越来越有底气。

　　“我们之所以有信心，是因为在改革中尝到了甜头。”葛志健局长说。“2000年到2004年，宿迁的医疗卫生事业增速全省第一，全省平均增幅76%，宿迁是215%。我把这些数字跟省内的同行讲了以后，对他们刺激很大。要知道，宿迁是江苏最不发达的地区。”

　　在宿迁医疗改革开始后的5年内，全国医疗服务价格持续飚升，而宿迁官方的统计显示，宿迁的医疗服务价格不升反降。以1999年和2004年的数字作比较，市县级医院人均门诊费用由75.49元降到70.19元，下降了7.0%；乡级医院人均门诊费用由37.62元下降到27.84元，下降了26%。其他如病床日收费和出院者平均医药费都有所下降。

　　“物价部门的定价已经不适应宿迁的情况，因为那是根据公立医院的成本核算的。实际上民营医院的价格都达不到这些标准。可以说，看病贵的问题在宿迁已经解决。随着民营资本的进一步投入，看病难的问题也可以很快得到解决。”葛志健介绍说。

　　由于市场完全放开，民资被大量吸引进来，宿迁市的卫生资源总量迅速扩张。

　　宿迁市人民医院并入南京鼓楼医院集团以后，引入了鼓楼医院集团的技术力量，服务项目大大增加，很多从前外流的重病患者可以就近看病。

　　由于病人越来越多，钟吾医院租来的地方日益显得狭小而难以应付，医院投入2000万买地建房。目前，一栋建筑面积1万平方米的大楼已经拔地而起。“新大楼启用之后，我们能够提供的服务项目就多多了。”龚媛院长说。

　　驱车走在宿迁市的大街上，不时就能看到一家医院。在离钟吾医院不远处，有一家新的医院正在装潢中，连龚媛都是第一次发现这家医院的存在。

　　另一个令人鼓舞的变化是，公立医院中屡禁不止的红包和回扣顽疾随着改制迎刃而解。

　　在钟吾医院，随着医院董事会、监事会、院委会这一系列机构的成立和有效运行，医院的采购招标工作趋向透明化，几乎没有漏洞可钻，同时，因为操作者又是医院的股东，也从根子上杜绝了损公肥私的动机。

　　由于监督到位，医生拿红包的现象也彻底杜绝了。考虑到医生在公立医院的灰色收入这块，医院给医生的工资都远远高于原来公立医院的标准。比如原来主治医师的月工资在2000元左右，现在则提高到4500元，另外还有奖金。

　　“同样的觉悟，在两种体制下会有两种表现，靠人是靠不住的，还是要靠体制。”葛志健局长说。“宿迁改革的成功就在于实现了社会资源运作效率的最大化。用计划经济的思维观念难以解读宿迁，用市场经济的思维观念很容易理解宿迁。”

　　D　“你还是不是一个卫生局长？”

　　葛志健在改革开始以后被仇和调到宿迁市卫生局担任局长，此后他就承担起改革所带来的大部分压力。早在2003年8月，葛志健就曾当面受到一位前来调查的卫生部官员的责问：“你还是不是一个卫生局长？”

　　2005年6月27日，面对《江南时报》的采访，葛志健自信地说：“迄今所有指责我们的人都是拿想像来指责我们，而不是拿事实来。外面关注的往往是我们的一些做法，却不了解我们的实际收效和改革结果。”

　　他说，宿迁坚决贯彻了中央的“三个代表”和“三个有利于”精神，把中央的要求与本地的情况相结合。“最后看的是老百姓的利益有没有得到保障。实践证明，宿迁的老百姓是改革的受益者。只要老百姓拥护，上级迟早会认同我们。”

　　在宿迁街头，从事教师职业、46岁的董先生和20岁的售货员吴小姐都不约而同地对随机采访的江南时报记者这样表示：公立医院本来是公益性的，但是现在也在赚老百姓的钱，而且赚得更狠，还不给病人好脸色，既然他们改不好，用市场竞争打破他们的垄断也是一件好事。吴小姐说，之所以不去民营医院，只是觉得那里设施硬件不如公立医院好，而不排除将来去民营医院看病的可能。

　　在数天之前，从卫生部相继传来这样的表态：“要解决看病难、看病贵这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。”“一些地方政府的市场化医改是当地政府的一种改革尝试，并没有得到卫生部的同意”。这被媒体解读为“医疗体制改革迈入拐点”、“医疗改革悄然转舵”。

　　葛志健在网上看到了这些信息。他说：“对于医疗改革，中央内部也有争议，卫生部至今并没有官方的明确意见，这是某些个人的讲话被媒体大肆渲染。”

　　葛志健坚持认为，医疗改革绕不开产权改革，不触及产权的改革是不彻底的，公立医院具有天生的缺陷，没有办法实现资源的高效率运转。他激动地说：“那些反对改革的人，他们有没有看到有多少国家资产、纳税人的血汗钱在公立医院里被挥霍浪费掉？！”

　　葛志健认为，医疗卫生改革已经严重滞后于其它领域的改革，不能只争论不行动了。“在认识不完全一致的情况下，必须由政府采取行政推动的方式向前推进。”

　　葛志健透露，仇和在宿迁所进行的一系列改革都是以争议开始，最后都被省里和中央肯定。2004年，宿迁市在5个含金量很高的经济指标上增速破天荒达到全省第一。“最近中央组织部通知仇书记去美国学习了，参加高级管理干部培训班，回来以后很可能会提拔。”

　　不过，即使是在宿迁内部，也仍然存在不同的声音。宿迁市人民医院的副书记盛家玉接受《江南时报》采访时说，我们极力反对把公立医院卖给私人，反对政府不管不问，市场化就是把医院推向社会，让他们去赚钱，这不符合“三个代表”。

　　E　“宿迁模式”未必适合所有地方

　　“宿迁的医疗卫生改革已经进行了5年，应该进行总结，应该有一个说法了。”葛志健说。

　　钟吾医院的龚媛院长说，现在最担心的是政策变化。出于同样的理由，医院里有两个医生又回到市人民医院。

　　但是，宿迁医改模式却被各地悄悄地效仿着，不断有外地的考察团前来调研和取经。据葛志健透露，在江苏省内，多个地区已经启动了类似宿迁模式的医疗改革，有的地方甚至也接近完成。

　　江苏省卫生厅办公室主任周传章不久前在接受媒体采访时说，宿迁的拍卖方式只是一种改制的方式，不能代表江苏省的整个方向。

　　但是江苏省的医改方向到底是什么，现在谁也说不清楚。这与全国尚不明朗的大形势完全一致。

　　南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应对有关媒体表示，不管外界怎么议论宿迁的医疗改革，宿迁医改客观上已经形成一个模式，虽然这个模式还有待更长时间的检验。从目前的状况来看，基本达到了当时政府医改的预期。他同时认为，在医疗体制的改革中包括经营体制的改革，不能简单地用产权改革来概括一切，产权改革只是其中一种形式。

　　宿迁市卫生局办公室的任主任在评价宿迁模式时对《江南时报》表示，医疗改革不能用一把尺子去量，要看到宿迁的改革是在特殊时间、特殊条件下进行的，未必适合中国所有地区。他举例说，在边远山区就不能这样搞，因为在那种环境下，除非政府办医院，资本和人才都不可能主动流入。“在那种地方把医院卖掉的话，老百姓就要回到解放前了。”他说。

　　葛志健说：“我们从来没有讲医疗卫生市场化。我们只是在竞争性医疗领域引入市场机制，而在无利可图的公共卫生领域则加大政府投入，实行医卫分离、管办分离。说政府甩包袱是天大的冤枉。”

　　葛志健表示，不赞成用所谓“美国模式”或者“英国模式”来套中国的医疗卫生改革。他认为，市场化或者政府主导都不能是绝对的，宿迁的做法是市场的归市场，政府的归政府。

　　F　卫生厅：不争论、不推广、不宣传

　　对于宿迁的医疗改革，江苏省卫生厅的相关人士日前在接受《江南时报》采访时表示，对于他们的大胆探索给予鼓励，首先要肯定他们的改革还是有成效的，但是总量增加了，质量却不太高，因此卫生厅对此的态度是不争论、不推广、也不宣传。

　　记者从卫生厅相关人士处了解到，不久前厅里组织了一个调查小组对宿迁的医疗改革成果进行了独立调查，发现了很多问题。

　　据该人士透露，省卫生厅在今年5月组织了一个10人调查组在宿迁进行了10天的蹲点，明察暗访了40多家医疗机构，发放调查表267份，抽查门诊处方1065张，住院病历42份，前后和400多人进行了交谈，结果发现的问题不少。一是虽然宿迁的卫生资源得到了扩张，但是质量不高，对医疗机构的审批不谈标准，申报一家就批准一家。目前宿迁的医疗机构有738家，其中个体诊所和门诊部543家，占了73.6%，普遍规模都很小，暗访的21家医疗机构只有2家符合国家的标准。二是改革后宿迁的医疗布局缺少规划，一个1万多人口的小镇(实际居住人口还要少)就有18家诊所和药店，很不合理。再就是医院的技术水平普遍不高，有的医院50多名职工里中级职称的只有一个人，串岗的现象也非常严重，有的护士到B超室做B超去了，助产师到妇科门诊坐诊去了。

　　除了医疗资源和技术方面的问题，调查人员还发现各个医院里相关制度不完善，职工的权益得不到保障，人员身份没有置换到位。调查人员就曾遇到有4位职工代表362名个人反映相关问题。同时普通职工和持股者的收入差别很大。有的单位股东月收入在3500元以上，有技术的医疗骨干收入也差不多，可是有的职工却连300元都拿不到。

　　同时，该人士还透露，调查显示宿迁当地群众的健康保障并没有像宿迁政府所宣传的那样得到加强，市民的医疗费用并没有下降，反而上涨了，不规范的医疗行为仍然存在。在检查中他们就发现了大处方和大检查的现象，很多的病只需要开一两种药或一个检查就可以了，但是医生却开了四种药和两种检查，甚至还出现了介绍病人拿回扣的现象。

　　尽管有这样一个调查报告，但省卫生厅并未据此对宿迁的医疗改革作出最后结论，也不愿意向记者提供这份报告的详细内容。

　　宿迁卫生局长葛志健也向记者坦承，改革之后的宿迁

　　并非没有问题，有些问题改革前就存在，有些是出现的新问题。他说，改革本来就是一个不断解决问题的过程。

　　G　专家访谈：宿迁医改的功与过

　　2005年6月30日，记者专访了南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授，请他就宿迁医疗卫生事业改革作了深入分析。

　　问：宿迁的医疗卫生改革已经进行了5年时间，外界对他们改革的成果褒贬不一。应该如何评价宿迁的改革？

　　答：对宿迁的改革不能简单地判断对与错。我的看法是，宿迁通过改革解决了一些问题，但是这种模式不值得推广，只能给人以启示。各地应该结合自己的实际，因地制宜搞改革。

　　问：从某种角度看，宿迁的改革似乎解决了一些急需解决的问题，比如乡镇卫生院的生存问题、服务态度问题，红包、回扣等问题。应该怎样看待宿迁的医疗行业中所出现的积极变化？

　　答：宿迁的改革有他的特殊背景，也有积极意义。比如过去乡镇卫生院生存困难，难以履行基层医疗服务和公共卫生职能，不改革的话，什么都没有了，改了以后，最起码医疗服务搞起来了，保证了基层群众的就医。至于服务态度的问题，把医院推向市场以后，他们必然要调动需求，搞便民优惠活动，改善条件，这是顺理成章的。但不是说只有把医院卖掉才会促成这些变化。

　　问：人们普遍担心医疗卫生市场化会带来一些负面后果，比如技术垄断，医疗资源向富人集中等情况。但宿迁目前似乎还看不出来有这样的趋势。会不会在一段时期以后，市场充分形成之后，这些问题才会暴露出来？

　　答：肯定会的。医疗服务有他的特殊性，主要是医院和病人存在严重信息不对称，医生在医患关系中起着主导作用，病人对病情和医疗技术难以理解，所以导致医疗服务不能自由买卖，医院会利用这种信息不对称占便宜。所以市场化无论从理论上还是操作上都行不通的。卫生部有关的表态是正确的，市场化不是医改的方向。

　　问：如果市场达到完全竞争状态，也不能解决这些问题吗？从宿迁的情况来看，有的民营医院为了吸引病人，确实在服务质量和收费上使病人得到了实惠。

　　答：竞争必须是有序的。当供大于求的时候，就会出现无序的竞争，肯定会损害老百姓的利益。

　　问：看病难和看病贵的问题存在了很久，人们的意见很大，却迟迟等不到一个好的解决办法。宿迁的改革却在较短时间内使当地的情况有所改观。是不是可以理解为是现阶段下的无奈之举，他们等不及了？

　　答：医疗改革看来需要一个过程，如果因为进展缓慢就把医院一卖了之，这无异于饮鸩止渴。改革不一定要改制，不一定要转移产权。正确的办法是政府增加投入，合理监管，对管理者采取激励措施，比如无锡搞的医院托管，也能提高管理者的积极性。

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