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骗保大案频频发生 百姓救命钱亟待双重约束


http://finance.sina.com.cn 2005年06月09日 00:29 中华工商时报

  □本报记者 李琴

  骗保大案频频发生流失金额居高不下

  说医保基金是“救命钱”毫不夸张。参保者在因大病症发生出现高额医疗花费时,医保基金将作为“救命钱”保证其“有病可医”。然而却有不少的医院和个人打起了医保基金
的主意,干起了变相窃取公众财产的勾当。

  据北京市医保中心主任赵玉军介绍,从2000年至今,北京市的相关部门每年都要处理一批“骗医保”的医院和相关个人,其中包括一些社区站和定点医院。而在全国范围内来看,一些“骗医保”事件的涉案金额已达到了10万元以上。

  有数据表明,近3年来,深圳市因“骗医保”被暂停或取消定点资格的单位占定点机构的6%。而今年的3-4月,在短短的一个月时间内,天津市劳动保障部门连续两次取消9家医院医保定点资格,责令1家医院进行整改。

  中国社会保险学会医疗保险分会会长韩凤女士认为,在我国,参加医保的人数比例不到21%,即使这样医保基金还常被欠费、少缴、漏缴或挤占挪用,属于名副其实的“稀有资源”。如果允许大量违规资金流出,医疗保险基金将无法做

  到收支平衡,从而大大降低整个基金的承受能力,有的参保人员将面临在急需“救命钱”时却无法及时获取医保经费的危险。

  医院违规获取医保经费

  医院违规获取医保经费分为两种,一是“骗保”,二是大量浪费医保资源。

  业内人士介绍,“骗保”的伎俩主要有以下几种:虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法捞钱。由于住院患者医药费用中85%-90%都是由医院与医保中心直接结算,不少医院在住院病人的病历、处方上打起了主意。拿改病历来说,有的医生擅自修改参保患者的病历,如把恶性肿瘤的非手术治疗改为手术治疗,把慢性白血病升级为急性白血病。通过诊断升级,获取更高的医保定额支付经费;换药名和编处方,则是医务人员把给病人开的自费药或目录外药品,开成目录内药品,达到从医保中心获取经费的目的。

  2003年,北京市海淀区东升乡医院因大量骗取医保被取消医保定点资格,它的一些做法可以称得上医院的“骗保”大全。根据其前医保主任付冬梅的检举,东升乡医院从事病患治疗之外的多项“业务”,如收取10%手续费,为外院发票“改户”。“财务科长和院长把外院的发票拿回来冲成本院的票,并加收10%的手续费”。曾有本院一位女医生将在北医三院进行人工授精的医疗费用2000多元记在其父(参保人员)名下,并换成可报销的药品名,在交纳了10%的手续费后,冲成了东升乡卫生院的发票报销;另外,院长带头“吃一个医疗本”,多人治病,都划在一人名下报销,致使一人一年的注射达67次之多;伪造公费处方,高价出售不可报销的医疗器械或药品等等。种种恶劣行径的后果是医院被取消医保定点资格,院长等责任人被撤职,医院现已陷于停顿。

  因为经济利益的驱使,有的医院热衷为患者开高价药,延长病人住院时间,这造成医保基金不必要的浪费和流失。业内人士指出,这种现象存在于更多的医院,并且更具隐蔽性而不易被查处。

  多种行径造成医保基金流失

  劳动和社会保障部学术委员会委员、中国社会保险学会常务理事赵曼教授认为,在中国目前的医疗保险领域存在着比较严重的信息不对称问题,由此而引发一系列道德风险。供方(即医院或医生)存在着不适当服务现象,医生诱导医保病人乱检查、多用药品,个别医务人员经不起药品促销人员的诱惑,给患者增加不必要的医疗费用,向医保基金获取不应得的经费。

  业内人士介绍,不少定点医疗机构搞经济承包,将收入指标分配到科室,医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩,这成为促使医务人员随意降低入院标准,造成“小病大养”甚至“无病住院”的现象,或超常使用大型设备检查、贵重医用材料,开大处方等的直接根源。“便宜的抗生素就能治愈的病症,医生却开了高级抗生素;本来只需要双面CT却来个全面CT……这种事情已经成为医院领域公开的秘密。”该人士说。

  以上行径造成的医保基金流失数额目前还没有一个准确的统计,但我们可以从个别城市的相关数据了解大概:烟台市自医疗保险制度改革实施以来,先后稽查了13万人次,共节省医疗保险基金1421多万元;近3年来,深圳市劳动和社会保障局的社保机构查处了20余家违规及骗保的医院,防止医保基金不合理流失2559.12万元。

  需要多方出击堵住暗流

  为遏制医保基金的违法违规使用,国家及各地方政府制定了许多措施。以北京市为例,今年1月1日开始执行的《北京市医疗保险费用追回、补支操作规范(试行)》,规定个人或定点医疗机构骗取的医疗保险金将有“专人”负责追回。也是在近期,北京建立了个人黑名单制度,查实有骗保事实的个人,将取消其参保资格。

  在江苏省的不少城市,还采用“保证金制”或“预留款制”,如果年终总评分达不到标准,定点医疗单位每年几万到十几万不等的预留款将得不到返还。

  但一个不可忽视的事实是,目前,我国的医保部门要想直接监督医院是很困难的。据统计,我国目前有140万执业医师,而医保经办人员才4万人,数量差距说明,光靠直接的监督管理是难以保证医保基金合理使用的。

  赵曼教授认为,在重视法规政策这个“硬制度”的同时,还要重视信誉机制这个“软制度”。在基本医疗保险制度中,应建立信誉机制。而这个机制的建立,靠的就是医保经办机构对定点医疗服务机构监管的数据公开发布。通过发布,让参保者了解哪个医院看病贵,哪个医院服务好,靠市场信誉和竞争的力量,使医疗服务机构加强自律。

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