慎言霸王 保险消费者维权不应伤害行业信誉

　　李滨

　　保险消费者利益的维护是万万不能建立在对保险业整体行业信誉“伤害”的基础之上。就笔者所接触到的案例而言，由于保险消费者的误解而产生的纠纷大概占到全部保险纠纷的六成左右；纵观中消协对保险条款的点评，笔者认为中消协的点评也存在对保险合同理论本身认识不清的地方

　　在保险业蓬勃发展的同时，保险代理人兼业代理人的欺诈和误导也成为保险业发展的顽疾和障碍，也有一些保险公司制定的格式条款违反起码的公平原则，引起消费者强烈不满，并在近日遭到了消费者的娘家———中国消费者协会的“炮轰”。

　　作为保险消费者权益网首席律师的笔者，笔者深深地感到，保险消费者利益的维护是万万不能建立在对保险业整体行业信誉“伤害”的基础之上的。

　　深究保险消费者同保险公司纠纷的产生的原因，笔者个人认为无外乎两个原因：一、保险代理人、保险兼业代理人及保险公司为了自身的经济利益在同保险消费者订立合同时故意进行欺诈和误导；二、保险消费者因为对保险、保险业的专业知识、与保险有关的法律法规的不了解而导致的纷争。

　　就笔者所接触到的案例而言，由于保险消费者的误解而产生的纠纷大概占到全部保险纠纷的六成左右。

　　纵观中消协对保险条款的点评，笔者认为中消协的点评也存在对保险合同理论本身认识不清的地方。

　　中消协的点评中对于健康险条款指出起典型表述：若因意外伤害或疾病所致住院费、住院手术费和医院杂项费可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。

　　中消协认为：保险公司存在“理赔扣除互助款只讲利益无信誉”并点评到：投保人与保险公司签订保险合同和参加工会互助，是两个不同的法律关系，二者没有必然联系。投保人在这两个法律关系中，分别履行了义务，就应当享有相应的权利。投保人从互助补贴中受益不能作为保险公司减免自己责任的理由。

　　按照公平原则，合同双方的权利义务是对等的。但根据该条款，参加了社会医疗保险的被保险人，虽然缴纳了同样的保险费，却只能报销剩余部分的医疗费用。保险公司通过此类条款的设置减轻了其保险责任，而并未就适用此类条款的消费者的保费采取相应调整，既不公平也不合理，违反了保险合同的最大诚信原则。

　　对于以上中消协的点评，笔者认为值得商榷。

　　以保险合同法理论，在人身保险合同中,分为定额保险合同和补偿性保险合同。补偿性保险合同的理赔时适用与财产保险合同理赔相同的原则即补偿原则；而人寿保险合同又因为人的寿命和身体是无法用金钱来衡量的，所以大都为定额给付型的保险合同，不适用补偿原则。

　　中消协点评的条款属于健康险条款，而《保险法》上对健康险的定义是这样的：所谓健康险，就是保险人根据保险合同的约定，为被保险人因疾病或意外伤害导致的医疗费用和收入损失提供补偿的保险。据笔者了解，健康保险目前市场上有两种：一种是费用报销型的险种，一种是费用补贴型的险种。费用补贴型险种理赔时是按住院日和日补贴额的积计算，不用票据，是定额给付型保险，产生的纠纷很少。费用报销型险种理赔时按实际医疗费支出，须要票据，是补偿型保险。采用补偿方式的医疗保险，从形式上看是人身保险，但其保险标的实质上是被保险人因治疗疾病而支出的费用支出即财产，因而属于财产保险性质，适用补偿原则。

　　说到这里笔者不得不提到我国现行《保险法》的立法上的不足之处。

　　《保险法》第九十二条第二项：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。通过该条的规定可知我国《保险法》将健康保险划归为人身保险险的范围。

　　同时《保险法》第六十八条的规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的、保险人向被保险或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者最长的权利。即人身保险不存在代为追偿的权利。

　　正是因为我国《保险法》的上述不足，使得部分人士包括保险法律工作者片面认为，健康保险既然属于人身保险，当然就不可能适用补偿性原则的错误认识。并在理赔实践中导致对健康险理赔的混乱和不统一。

　　2001年武汉保监办曾以保监鄂发[2001]25号文向中国保险监督管理委员会进行请示，保监会在2001年7月25日以《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否使用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）保监会从维护报销消费者的利益的角度出发指出：根据《保险法》十七条（现为十八条）的规定，对于保险条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。

　　在这种情况，面对立法的僵化和不完善，保险公司就只有通过合同的约定来实现保险合同的基本原理了，也就有了上述的典型条款了。

　　事实上，一些成熟的保险业发达的国家里，早在上个世纪的六十年代就已通过法律的形式就完成了对于财产损失补偿性质的保险限制重复理赔的立法。法律不允许保险消费者因保险事故的发生而获得超过其实际支出（损失）的利益。其基本宗旨就是基于保险理论中的适度补偿原则。

　　在中消协的点评中，中消协认为：投保人与保险公司签订保险合同和参加工会互助，是两个不同的法律关系，二者没有必然联系。投保人在这两个法律关系中，分别履行了义务，就应当享有相应的权利。投保人从互助补贴中受益不能作为保险公司减免自己责任的理由。

　　如果中消协的观点成立的话，我们就会看到这样一种情况的出现。一个既参加社会医疗保险又购买了商业医疗保险的保险消费者，在发生保险事故时，就可能因为社会医疗保险和商业保险的重复赔付而获得超过其实际支出以外的“收入”。而这种额外的“收入”这使保险业极力要避免的“道德风险”！否责的话，为了获得超额“收入”而“意外”发生保险事故的保险消费者将不可避免。

　　从这一角度来讲，保险公司的这类条款是无可指责的，根本谈不上“霸王条款”。因为不论是法律还是社会伦理均不会允许并鼓励人们利用保险标的的损失来谋取超出实际支出和潜在损失的以外的利益的。

　　当然，保险公司有义务在销售类似“补偿性”保险产品时，要向保险消费者明确说明该保险产品的补偿性性质，并在核保时加入必要的审核程序，以避免类似的纠纷和质疑。

　　（作者为保险消费者权益网首席律师、黑龙江高盛律师事务所保险专业律师）

　　《国际金融报》 (2004年12月10日 第十八版)

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