执政能力经济学评判：政府的归政府 市场的归市场

　　本报特约撰稿 王仕军

　　国际先驱导报文章 早上7点30分，这是江苏省如皋市城东中心医院规定的上班时间。陈晓锋，站在城东中心医院的大门口，一边看着那些走进医院的工作人员，一边看着自己手腕上的手表——7点30分。

　　这位前城东中心医院副院长在9月初开始的如皋市市属医院的产权改革中成为这家一级甲等医院的最大股东。他站在医院门口，是想以此来提示医院的工作人员：医院变了，不能再像以前那样随意。

　　如皋这个名不见经传的苏北小城如今因在医改方面的大胆探索而在周围地区名声大噪：它发展出了一套不同于此前被媒体广泛报道的湖北襄樊和河南新乡的地方医院产权改革的模式从而受到了媒体和同行们的广泛关注。

　　“民营化”不是撂担子

　　对乡镇一级卫生院的改革，大多数地方的做法就是“民营化”，用老百姓的话说就是“将卫生院卖给私人”。离如皋不远的沭阳县早在2001年就因把乡镇医院一卖而光而上了当年4月19日《人民日报》“华东新闻”版头条。近一段时期内受到媒体瞩目的湖北襄樊和河南新乡的地方医院产权改革采用也是这种模式。

　　如皋的医改没有随大流。它们的做法可称作“医防分离、分立”。即首先把传统的乡镇卫生院改组为乡镇医院，乡镇医院保留了传统乡镇卫生院的医疗职能；而传统乡镇卫生院的医保防疫职能则在改组为乡镇医院之前被剥离出来，由新建的乡镇卫生所承担，同时诸如基层卫生管理、上级卫生局和卫生法律法规要求的公共卫生监督、监测等工作也归其负责。乡镇卫生所仍然是事业单位，人员编制按照所在地区人口的1.5比1万的比例定编。

　　从经济学角度看，如皋的医改模式比“一卖了之”是更符合经济规律的。在我国的乡镇一级医疗体系中，医疗和疾病控制两个职能集中在传统的乡镇卫生院上。因此在乡镇一级卫生院的改革中，单凭“卖”的方式引入市场竞争是不够的，而必须是实现市场与政府的有效结合。通过市场实现效率提高，通过政府提供公共卫生服务、维护社会公平。如皋的医改就很好地体现了这一点：政府的归政府，市场的归市场。

　　医改博弈追求帕累托改进

　　如皋的医改是被逼出来的。当年如皋全市的卫生经费有限，乡镇卫生院已到了非改不可的地步：其一是地方财政不堪重负；其二是乡镇卫生院生存困难，在瘫痪的边缘挣扎；其三是乡镇的老百姓作为纳税人，并没有享受到足够的医疗卫生服务。

　　新制度经济学认为，改革本质上是有关利益群体的一个博弈过程。利益群体推进改革的动力来自于对现有体制下的潜在利润的认知。上述情形使得上述三大利益群体对乡镇卫生院国家大包大揽体制的成本和对改革预期收益的看法增大，从而增强了推进医改的动力。

　　对政府而言，其一是将一部分乡镇卫生院民营化可以带来很大一笔财政收入，从而可以降低财政的负担，还可以从民营化的医院那里取得税收，进而缓解财政紧张状况；其二是可以加大对乡镇卫生所的投入，从而更好地承担起本应自己负责的公共卫生责任；其三是可以减少大量的日常管理工作。医院的管理只是股东的事情，从而降低了政府的管理成本，有利于增强对医疗市场的监管能力。

　　对医院而言，一是通过民营化可以改变建设费用不足的问题；二是可以完善自身的产权结构，从而改进管理。最终，医疗服务的水平和医院自身的效益得到了提高。

　　对乡镇群众而言，一方面可以享受到由政府提供的更高水平的公共卫生服务，另一方面还可以购买到由民营医院提供的更高质量的由医疗卫生服务，更为重要的是医疗改革的成本并不需要他们承担。

　　从上面的论述可以看出，如皋的医改具有一定的帕累托改进(Pareto Improvement，指在不减少一方的福利时，通过改变现有的资源配置而提高另一方的福利。一般认为，帕累托改进可以在资源闲置或市场失效的情况下实现。它以意大利经济、社会学家帕累托命名，据认为，他的理论影响了意大利法西斯的发展)的性质，所以推行地较为顺利。

　　摩擦成本决定改革成败

　　对于任何改革来言，都是具有路径依赖性质的。推进改革的动力仅是问题的一个方面。改革路径的选择和改革方案的设计也至为关键，因为他们决定着改革成本—收益的大小及其分摊，最终决定着改革的成败。正像有的学者评论的那样，所谓“细节决定成败”。如皋医改的设计者在改革方案的设计上，强调平稳过渡、尽量降低改革的摩擦成本。

　　在医院如何卖和卖给谁的问题上，如皋没有追求“可以卖个好价钱”、完全对社会开放的竞价拍卖方式，而是先面对医院内部人进行。因为出价高的人不一定是内行，而且也可以避免受医院内部的抵制，毕竟，医院的资产中包含医院职工的贡献。同时，如皋相关部门还规定，改制之后的医院都应注册为非公有、非盈利性质。这些医院在民政部门登记为民办非企业法人，执行政府规定的医疗服务指导价格，并且，其收支净余额对投资人的回报比例不得超过当年净节余的50%，从而既照顾了投资人的利益，又抑制了医疗费用的上涨、维护了广大患者的利益。

　　在医院职工的身份置换问题上，对于医院改制之后被民营医院所有者解聘的员工，政府和卫生部门给予类似于国企改革中买断工龄的方法给予补偿，并且在改制协议中还明确规定“改制当年在职职工必须全员聘用，以后五年内每年解聘职工不得超过5%”。

　　如皋对乡镇卫生院改革的探索试图在政府与市场之间划清边界，这是符合市场经济的基本规律的。尽管在对改革的目标和改革过程的监督、政策间的协调等问题上还缺乏明确的认识和十分有效的对策，但是探索是必须的。正如某经济学家所说：“只有通过足够多的组织实验，人们才会逐渐获得越来越多的有关组织的知识。”(作者为解放军政治学院博士)

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