重大疾病保险：留神格式合同的司法漏洞

　　2006年1月17日10:38

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　　保障的合同风险

　　对于54岁的山西省太原市市民董国柱来说，2003年所发生的那场重大疾病保险(下称“重疾险”)的理赔纠纷，至今未能让他释怀。

　　董国柱的痛苦来源于一场“失败”的官司。

　　根据此前山西当地媒体的报道，2003年4月23日，董国柱的妻子因脑干出血，医治无效而去世。此后，董国柱因为理赔

　　问题与某保险公司打了一场官司。起因是双方对脑中风存在不同的理解，而保险公司对脑中风又有严格的限定性规定。从数年前开始，重疾险被引入中国。目前，国内很多家保险公司都已推出了名目繁多的重疾险。但是众多重疾险理赔纠纷的出现，显示这一险种正面临着诚信危机。

　　最终保险公司未按照重大疾病给予理赔，只是按照身故来理赔。董国柱对此判决不服，从此对保险公司的信任度一落千丈。

　　上海市海达律师事务所副主任毛纪富律师指出，这种现象的发生，双方都有责任。毛纪富认为，一般而言，保险公司所提供的重疾险合同，在文字表述上往往夹杂大量的行业术语和法律、医学的专业术语，晦涩难懂，把投保人弄得晕头转向；在条文设计上，保险公司自己设计合同，大部分条款是投保人的义务，对保险公司的义务则尽可能避免；在内容规定上保险合同一般都列出许许多多的免责条款，把风险尽量推给投保人，甚至好多合同条款还隐含了陷阱。一旦保险事故发生，保险公司就会很容易找出拒绝理赔的借口。

　　言下之意，如果投保人没弄清合同条款的含义，仅仅凭保险代理人的口头承诺就盲目的签订合同，结果保险事故发生以后，再仔细阅读合同，就发现代理人当初的口头承诺和合同的条款相去甚远；对合同条款不熟悉，在履行过程中没有按照合同约定办事，保险事故发生后选择了合同约定以外的处理方式，导致保险公司拒赔或仅赔偿一部分损失。

　　他指出，有的重大疾病保险条款，表面上看起来，或者经过保险代理人的介绍，确实很有诱惑力。但是实际上如果发生保险事故后，根据该条款索赔时，投保人却发现此条款附加了种种苛刻条件，索赔实际上变成不可能的事情。

　　从2005年3月开始，浙江省工商局委托浙江省社科院法学所和

浙江大学法学院的法学专家，对该省省级保险公司正在使用的577份保险合同进行审查，重疾险合同也是其中之一。

　　审查结果显示，目前保险公司提供的格式保险合同存在的问题条款，主要分为两大类：一是违反现行禁止性法律法规规定的问题条款；一是明显不合理的问题条款。

　　识别问题条款

　　据参与重疾险合同审查的专家介绍，保险合同中的某些条款是违反现行禁止性法律法规规定的问题条款。如《保险法》第十七条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

　　但在不少保险公司的格式条款中，将投保人这种被动告知义务设定为主动告知义务，即投保人不需保险人的询问，便要如实告知自己有关的情况，否则出险后将得不到赔偿，以此加重了投保人的义务。

　　近日，记者从某保险公司获取了一份宣传材料，在该名为《友情提醒》的材料中写道：在投保过程中，对于一些平日里所患的疾病应如实告知保险公司，否则，在理赔时有可能产生麻烦。例如，有一客户曾患肾炎，但他在购买重大疾病险时隐瞒了这一情况，后他理赔重大疾病肾功能衰竭时，因为他曾患肾炎，最终未获赔付。所以主动向保险公司告知既往病史，能够有效避免日后理赔纠纷的产生。

　　毛纪富律师曾代理过这样的一个案子，投保人于某保险公司签订了一份重大疾病保险，在保险期内，投保人因疾病导致左眼视力丧失，医院的诊疗结论是“完全失明”，根据合同约定，一眼永久失明的属于赔偿范围。但是当投保人去保险公司索赔时，却遭到拒绝。保险公司声称：根据合同，是否永久失明，应当由“保险人指定有资格的眼科医生出具医疗诊断证明”，投保人出具的医院诊断结论不能作为理赔依据，而保险公司指定的医生复验诊断后认为，投保人左眼有治愈的可能，不构成永久性失明，因而保险公司拒绝赔偿。

　　毛纪富律师在接受“完全失明”一案的投保人委托以后，认为保险公司提供的这种合同完全是霸王条款，判断是否构成失明，不能单单由保险人指定的眼科医生的诊断为依据；同时律师也对保险人提供的复验结果的客观真实性也提出疑问，要求法院组织司法鉴定。司法签定的结果是投保人的左眼失明系永久性的，判令保险公司承担给付保险金的责任”。

　　专家指出，这起官司的起因就是合同中的明显不合理的问题条款导致的。

　　在人身险中，保险人一般都指定医疗机构、鉴定机构或紧急援救机构，投保人或被保险人在发生保险事故时，应到指定的医疗机构就医或进行残疾鉴定或要求提供援救，否则，保险人将不承担保险责任。而这样的规定，实际上违反了《保险法》第8条和《反不正当竞争法》第6条的有关规定。

　　毛纪富律师曾代理过这样的一个案子，投保人于某保险公司签订了一份重大疾病保险，在保险期内，投保人因疾病导致左眼视力丧失，医院的诊疗结论是“完全失明”，根据合同约定，一眼永久失明的属于赔偿范围。但是当投保人去保险公司索赔时，却遭到拒绝。保险公司声称：根据合同，是否永久失明，应当由“保险人指定有资格的眼科医生出具医疗诊断证明”，投保人出具的医院诊断结论不能作为理赔依据，而保险公司指定的医生复验诊断后认为，投保人左眼有治愈的可能，不构成永久性失明，因而保险公司拒绝赔偿。

　　毛纪富律师在接受“完全失明”一案的投保人委托以后，认为保险公司提供的这种合同完全是霸王条款，判断是否构成失明，不能单单由保险人指定的眼科医生的诊断为依据；同时律师也对保险人提供的复验结果的客观真实性也提出疑问，要求法院组织司法鉴定。司法签定的结果是投保人的左眼失明系永久性的，判令保险公司承担给付保险金的责任”。

　　专家指出，这起官司的起因就是合同中的明显不合理的问题条款导致的。

　　在人身险中，保险人一般都指定医疗机构、鉴定机构或紧急援救机构，投保人或被保险人在发生保险事故时，应到指定的医疗机构就医或进行残疾鉴定或要求提供援救，否则，保险人将不承担保险责任。而这样的规定，实际上违反了《保险法》第8条和《反不正当竞争法》第6条的有关规定。

　　除上述凸显两类问题条款，法学专家、浙江省社科院法学所所长陈柳裕均认为，现有保险格式合同条款中还存在文字和表述晦涩难懂，保险专业术语过多的问题。

　　毛纪富律师认为董国柱的痛苦就来自于对合同的辩识不清。

　　填补司法漏洞

　　上海联合律师事务所贝政明律师指出，针对保险公司滥用如实告知而损害投保人利益，建议适用关于不可抗辩的国际惯例。

　　不可抗辩(实际上是保险合同中的不可抗辩条款，又称为不可争议条款)在国际上是人身保险合同的主要条款，其基本含义是：人身保险单生效满2年后，保险人不能以投保人或被保险人于投保时故意隐瞒、误告、遗漏或不实说明为由来否定保险合同的有效性；不能以投保人未如实告知为由，解除保险合同或拒赔保险金。

　　另外，如果针对相同问题存在两种以上的解释。参照不同保险公司之间关于相同条款的解释，应当是判断对保险条款是否存在争议的较好方法。

　　毛纪富律师认为，要解决目前重疾险的诚信问题，牵涉的层面非常广泛，但有几点建议：

　　第一，在立法层面上要充分体现对投保人的利益保护，限制保险公司滥用垄断强势地位。现行保险法对人寿保险合同具体条款涉及得很少，基本上都是粗线条原则性的规定，这就给保险公司在设计保险合同时滥用强势地位留下了很大的操作空间。建议对保险法做出调整，对保险公司设定的某些加重投保人负担，减轻保险人义务的条款作严格的禁止或限制。

　　第二，在保险公司层面上，应当树立诚实信用的观念，在设计合同时在语言表达上做到通俗易懂、内容上尽可能减少投保人的负累；在签订合同过程中对投保人实事求是地解释合同条款，指出利弊。现在人寿保险业务难以开展，虽然原因有很多，但是保险公司诚信的缺失是一个很重要的原因。

　　第三，在投保人或受益人层面上，签订合同时应当重视对自己权利的保护和义务的严格履行。如要认真阅读合同条款，弄清合同的全部内容和含义，就草率地签订合同；要求保险代理人对合同条款的解释和承诺形成书面材料，并约定作为保险合同附件，具有法律约束力，口头的东西如果没有采用固定的表达方式，事后是很难举证的。当然，合同签订后，在熟悉合同条款的基础上，尽可能按照合同约定的时间、地点、方式以及有关程序等严格履行义务，不能单方采取与合同约定不相符的做法。