文／朱俊生

　　近年来，老百姓普遍感觉到“看病难、看病贵”。据卫生部门统计，2008年门诊病人平均医药费用146.5元／人次，住院病人平均医药费用5463.8元／人次。同时，由于缺乏风险分担机制，大量的医疗费用需要个人直接支付。在卫生总费用中，个人支出由1980年的21.2%上升到2000年的59%。此后由于政府加大了预算卫生投入以及医疗保障体系的完善，个人支出的比例虽有所降低，但这一比例仍然高达45.2%。自费医疗不但缺乏公平性，而且抗风险能力弱，使得许多人生病时面临费用障碍，这就使得人们收入的不平等转化为获得医疗服务的不平等。

　　正是在这样的背景下，国家加快了医药卫生体制改革的步伐，并最终公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》，全面启动了新一轮的改革。

　　百姓是最大受惠者

　　人们普遍对新医改充满了良好的期待。如果新医改能够顺利实施，最大的受惠者无疑是老百姓。

　　有利于疾病预防

　　公共卫生服务的加强将有利于疾病的预防，老百姓可以“平时少得病”。新医改按照国家制定的基本公共卫生服务项目，向城乡居民免费提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。根据《实施方案》，国家将继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。从2009年开始开展以下项目：为15岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。根据《实施方案》，国家将提高公共卫生服务经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。

　　加强公共卫生服务是新医改的突出亮点。事实上，由于此前对于公共卫生服务的相对忽视，我国传染病防治出现死灰复燃之势，并对人民群众的生命与健康安全造成了很大的威胁。公共卫生服务的加强将有助于缓解这种传染病的严重危害。

　　同时，加强公共卫生服务，强调健康教育与预防，也适应了疾病谱和死因谱改变下防治疾病的新要求。

　　得病有保障

　　新医改将扩大基本医疗保障的覆盖面，提高医保的筹资水平和保障水平，扩大报销范围，老百姓得病看病以后，可以得到比以前更高的报销比例。根据《实施方案》，2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。国家补助标准的提高将有助于城镇居民医保和新农合筹资规模的扩大，从而为其提高保障水平、扩大保障范围奠定了基础。根据《实施方案》，将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。最高支付限额的提高将进一步提高医疗保障制度的保障能力，化解老百姓的大病风险。

　　同时，国家将规范基本医疗保障基金管理。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。医疗保障基金管理的完善，将有助于合理控制基金的结余，增强制度的保障能力。基金统筹层次的提高可以扩大风险集合的有效规模，增强风险分担的效率。根据《意见》，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。“全民医保”的实现，可以普遍建立疾病风险的分担机制。这可以大大降低原先没有任何医疗保障群体看病时的自付比例，最大程度地减少不同人群医疗保障程度的差别。

　　看病更方便

　　医疗卫生机构改革将缓解“看病难”问题，老百姓看病更方便。新医改通过加强基层医疗卫生机构的建设和人才的培养，并进行公立医院改革，建立规范的转诊制度，使得老百姓能够逐步做到小病在社区，大病再去医院，看病更加方便，获得更好的医疗卫生服务。

　　根据《实施方案》，国家加强基层医疗卫生队伍建设。用3年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作3年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。3年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县1～3所。3年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。

　　治病少花钱

　　国家基本药物制度的建立将减低医疗费用，老百姓可以治病少花钱。通过建立国家基本药物制度，扩大医保，另外改革公立医院的“以药补医”机制，这样使群众能够治病少花钱，减少个人支付的比例。

　　根据《实施方案》，2009年初公布国家基本药物目录。不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。我国药费占医疗费用的比重一直非常大，成为老百姓的沉重负担。据卫生部门统计，2008年门诊病人次均医药费中，药费74.0元，占50.5%；2008年住院病人人均医药费中，药费2400.4元，占43.9%。同时，2008年前3季度，部、省、地级市、县级市和县属医院门诊药费比重分别为56.9%、52.9%、50.3%、49.5%和44.4%。建立国家基本药物制度将有助于降低药费，实现老百姓“治病少花钱”的目标。

　　适当补充商业健康险

　　商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量是无法满足人们多样化的保障需求的，而商业健康险在这方面的作用不可替代。商业健康险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此与社会保险保障项目构成补充关系，以满足人们更高层次的医疗保障需求。

　　新医改方案中明确指出，要“积极发展商业健康险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”这就意味着，新医改在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，也要满足民众的差异化医疗保障需求。为此，未来的医疗保障制度同时包含基本保障和补充保障两个层面，既考虑人们在医疗保障方面的共性需求，也考虑其差异化需求。其中，差异化的需求将主要通过商业健康险来满足。

　　显然，对于消费者多样化和高程度的保障需求，商业健康险拥有更多发挥作用的空间。由于公众在经济状况、健康水平、风险意识、个人偏好等多个方面均存在个体差异差别，其对于医疗健康服务的要求也必然千差万别。因此，必须由商业健康险来解决其差异化需求。

　　因此，国家应鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度上补充功能和保障范围上的替代功能，从而构造完整的、多层次的医疗保障体系。

　　目前，市场上已有包括4家专业健康险公司在内的近100家保险公司开展了健康保险业务，2008年商业健康保险保费收入达到585.5亿元。市场上销售的健康险产品达到上千种，包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险等。

　　为了进一步促进商业健康险的发展，满足公众的多样化需求，要争取税收优惠，加大对商业健康险的税收政策支持力度。可以考虑对于企业团体购买补充性商业健康险，保费支出部分可以在税前列支，在一定额度内列入成本；对于个人购买商业健康险，其缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。

　　同时，要通过有力的监管措施减少保险公司的逆向风险选择行为。另外，为了避免扭曲基本医疗保险的共付机制，对与基本医疗保险中需要个人共担费用的部分，补充性商业健康险应当在合理的范围内提供额外保障。

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