100%实报实销的儿童医疗险

　　黄婷

　　 日前，友邦保险推出一款新型儿童医疗险产品，填补了目前市场上实报实销型儿童医疗险的空白，同时开业内之先河，在该产品中初步尝试管理式医疗保险的模式，试图做到有效控制风险、合理分配资源、节约医疗保险成本，是国内首款管理式医疗保险模式的儿童医疗险。

　　 友邦保险中国区意外健康险管理部副总裁、精算师燕达夫说，管理式医疗保险模式一旦真正做到有效控制医疗费用，儿童医疗险的保费就有很大下降空间，产品种类也会越来越丰富。

　　

理财周报记者从友邦保险广东分公司处了解到，目前这款“友邦康乐成长

医疗保险计划”儿童医疗险的购买人群大多为中产或以上阶层高端客户，被保险人以年龄0-6岁的幼儿为主。

　　管理式医疗险才是健康险未来

　　“在过去5年里，管理式医疗保险都是说的多做的少，实际操作面临困难很多。”燕达夫在提到国内管理式医疗保险的现状时说，“但是做健康险最后一定要做管理式医疗保险。”

　　 广东金融学院保险系某教授介绍说，由于医疗机构自成一套体系，外界很难参与其中，对它是否合理、高效作出评估，导致医疗成本不断上升，于是海外一些国家便提出了管理式医疗，通过第三方对医疗成本进行监督，优化资源配置。而受医疗费用上涨影响最大的便是保险公司，由于保险公司的参与，形成了管理式医疗保险模式，把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，这种系统的服务对象为加入该系统的成员，也就是被保险人。

　　管理式医疗保险最大的好处便是，能够有效控制医疗费用。与传统医疗保险不同的是，它不是对已发生索赔进行回顾性审核，而是在提供医疗服务之前就对医药服务的恰当性进行评估,以避免浪费和对病人的潜在风险，同时也达到控制费用的目的。

　　管理式医疗控制医疗成本

　　首先，有效控制费用这个好处对消费者而言同样适用。

　　美国密执安大学健康管理研究中心主任DEE?Ｗ?Ｅdington博士对美国健康管理进行20多年的研究，得出了一个结论：90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到了原来的10%；而10%的个人和企业未做健康管理，医疗费用比原来上升了90%。

　　燕达夫说，管理式医疗保险一旦真正做到有效控制医疗费用时，就会马上反映到医疗险的保费上。同样的保障，消费者需要支付的保费会越来越低。他说：“一旦可以有效控制风险，降低医疗理赔费用，保险公司为了提高自身的竞争力，卖出更多产品，很自然就会降低保费。这对消费者来说是一件好事。”

　　专家介绍说，一旦保险公司能够很好控制医疗险的风险和理赔成本，对于风险较大的医疗险，如儿童医疗险，保险公司开发新产品的热情也会大大提高，同时会相应提高保障的额度或者降低保费，目前国内儿童医疗险品种缺乏的问题也可以迎刃而解，消费者也会有更多更合适的选择。

　　其次，可以为消费者提供品质更好的产品和服务。管理式医疗保险中，保险公司和指定的

医院签约时，对医院为被保险人所提供的服务品质有一定要求。保险公司会为被保险人介绍专门的医疗人员提供必需的、正确的照顾和护理，并且还能为消费者提供导医方面的咨询服务。

　　燕达夫还提到，管理式医疗保险非常强调预防医疗和保健。一般的医疗险产品都是生病之后才有理赔效果，但是管理式医疗注重在被保险人没病之前就进行预防、保健，为他们提供一些健康教育。“控制理赔最有效的办法是没有理赔，要做到没有理赔首先就是要做好预防和健康教育。”他说。

　　他说，目前国内的产品，包括友邦最新推出的这款儿童医疗险产品还没能达到这个要求。据了解，在国外，管理式医疗保险会为被保险人提供免费体检和预防服务，儿童医疗险产品还会为小孩提供必需的预防针。燕达夫说：“以后国内肯定会往这个方面发展。”

　　高保障实报实销型儿童医疗险

　　目前市场上儿童医疗险产品主要存在几个问题。一是这些产品大多偏重意外及重大疾病等方面的保障，医疗保障不足；二是赔付方面大多是现金给付型，只有少数是实报实销型，而且实报实销型的保障额度大多偏低；三是产品设计方面受到最高死亡保额10万元限制；四是大多产品均不保障医保范围外的检查、器材和用药。

　　友邦保险新推出的这款实报实销型的儿童医疗险产品，能为小孩提供住院期间费用在投保额度内100%全部报销，并提供包括意外残疾保障、药品费用补偿（包括社会医疗保险基本医疗保险药品目录以内及以外的药品费）、手术费用补偿、入住医院治疗期间的床位及膳食费用补偿、入住医院治疗期间的其他费用补偿。

　　在该产品的设计中，还专门剔除了“死亡保障”。对此，该产品的设计者燕达夫说，儿童死亡保障的最高额度只能是10万元，而对于一般家庭而言，孩子一旦身故，赔付对于投保人（父母）来讲，意义并不大。相反，孩子残疾、医疗方面得到赔付直接受惠人就是孩子，加大这方面的保障才能真正满足投保人的需求。

　　由于该产品采用了管理式医疗保险的模式，被保险人在出事之后，必须入住保险公司指定的医院才能获得理赔。并且，如果在儿童出险入院后两日内及时通知保险公司，被保险人就可以获得额外10％的赔付比例（该产品设计中，每次赔付为实际发生费用的90％，总额不超过保额），即100％的赔付。

　　保险公司在接到被保险人入院的电话之后，会及时派出相关人员上门进行探访，核实被保险人的相关资料，并向医疗人员咨询相关治疗情况，为后期的理赔做好准备。这样一来，可以有效减少理赔纠纷，同时缩短理赔周期。