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重疾险理赔难 昆明太原深圳已现多起纠纷案例


http://finance.sina.com.cn 2006年02月23日 11:11 大洋网-广州日报

  治疗方式不符条款就拒赔?

  2005年1月,42岁的昆明人董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”,在医院接受了“插管引流”手术。出院后,董宏思想起自己曾购买了重大疾病保险,而“急性坏死性胰腺炎”正是约定的21种重大疾病之一。然而,保险公司认为,“根据保险条款规定,关于急性坏死性胰腺炎给付标准为:诊断为急性坏死性胰腺炎;需进行坏死组织清除,病灶切除或胰腺部分切
除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗,尚未达到条款中的给付条件。”

  董宏思的主治医生表示,灌注加引流实际就是一种清除手术。但保险公司坚持认为“引流”和“坏死组织清除”是两种手术,依然拒绝赔偿。当年8月1日,董宏思向法院提起了诉讼。法院审理后认为,手术方式达到保险合同中解释的“进行坏死组织清除”的目的,属于科学的最佳方案。2005年11月9日,做完手术近一年的董宏思终于拿到了保险金。

  偷换概念少赔钱?

  据媒体报道,太原市民董国柱的妻子2003年4月患脑干出血送到医院当天就去世了。他的妻子曾买过一份重疾险,而脑中风是合同中列出的12种重大疾病之一。

  但保险公司认为,合同条款中对脑中风有明确的定义,而且声明必须仍遗留下列障碍:1.植物人状态;2.一肢以上机能完全丧失;3.两肢以上运动或感觉障碍而生活无法自理。也就是说,要想按脑中风理赔,必须同时满足这3个条件,并且要达到指定的6个月时间,而被保险人当场死亡的情况显然不符合保险条款中脑中风的条件,只能按身故给付保险金6000元。

  对疾病的释义违背医学原则?

  几位深圳投保人分别于2002年、2004年购买了某款重疾险。2006年1月20日,这几位投保人向保险公司提出解除保险合同并返还保险费,表示该重疾险条款对某些疾病的释义违背了基本的医学原则,将导致疾病发生后无法及时得到合理赔付。比如,合同条款规定,冠状动脉外科手术指“因冠状动脉疾病而接受一条或以上冠状动脉的开胸手术,且必须提供进行手术必要性的冠状动脉造影证据,但不包括血管成形术,激光治疗或其他在动脉之内做手术”。当事人为此咨询医生得知,此规定意味着冠状动脉疾病必须接受“开胸”手术才获赔付,但大部分情况下,冠状动脉疾病并不需要“开胸”,此外,未来的治疗方法可能淘汰“开胸”手术。这意味着将来得了冠状动脉疾病,有可能失去接受保险赔付。

  日前,深圳罗湖区法院已受理该起诉。据悉,这有可能是国内首例针对重疾险合同本身而非实际纠纷的诉讼。(《理财周刊》)


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