医疗保险全攻略：适用范围申办手续及报销决窍

    文/蔡晓

　　随着公费医疗、劳保医疗制度的结束，医疗保险制度改革一直是人们关注和议论的焦点。“医疗保险”究竟包含哪些内容，如何使用，可能很多人对此都不太了解。现在，本刊为读者详细解读一下医保。

　　医疗IC卡是什么

　　参加了医疗保险的人都会拥有自己的医保IC卡，那医保IC卡上的资金是从哪里来的呢？医保IC卡上的资金来源于两部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记入医疗IC卡，资金额度一般为本人工资收入的2%；二是由医保管理部门从用人单位为员工缴纳的医保费用中划拨的资金。用人单位为员工缴纳的医保额度一般为员工工资收入的6%，医保管理部门会将这6%中的30%存到该员工的医疗IC卡。其具体存入比例视年龄不同、地方不同而异，一般而言，45岁以下者存入30%，45岁以上者存入50%，退休人员存入75%。

　　那剩下的那部分钱会存到哪里去呢？医保管理机构会将剩下的钱存入社会统筹医疗基金中去，当参保者需要大额医疗费时，便可以使用社会统筹医疗基金。

　　哪些诊疗项目可用医保卡

　　有了医保卡后，哪些诊疗项目可以用医保卡呢？一般来说，门诊急诊医疗费、急救车中的急救费、在定点零售药店按医疗保险有关规定购买药品的费用，以及住院费、统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费、门诊大病、家庭病床医疗中规定个人支付的费用(视各地规定而定)，都可以用医保卡进行支付。

　　但有一些项目和费用是不能够报销的，归纳起来有以下五类：

　　第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　第五类是其他类：各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。就(转)诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用。

　　有了医保还需要重大疾病险吗

　　很多地方政府规定，单位和个人在缴纳了社会医疗统筹保险基金后，还必须缴纳大额医疗补充保险，目的就是为了让大家在治疗费用超过医疗保险规定金额后，也可以放心就医。在缴纳补充医疗险后，患者只需要承担5%至30%的医疗费用。

　　需要注意的是，医疗补充保险是有上限的，并且各地的规定也各不相同，一般在10万元至20万元之间不等。对一般人而言，10万元至20万元的保险金额已经足够了，当然如果需要更全面的保障，可以到保险公司选择一些重大疾病险。

　　医保卡怎么用

　　有了医保IC卡，大家就可以到医保定点医院轻松解决看病事宜。在打卡看病时可能会遇到这几个问题，一是不清楚自己卡上到底有多少钱；二是医疗费用如何报销；三是卡上的余钱是否也会记息。

　　我们以重庆的小王为例，来看看医保卡上的资金是怎么积累起来的，看病时需要缴纳的现金又是怎么算出来的。

　　小王现年35岁，月工资在2700元，上一年他的个人医疗卡上累积金额为25元，今年1至3月医疗卡上又划入了317.8元。今年已看过三次病，共花去医药费230元，本次花的医药费为120元。根据小王的具体情况，他可支配的个人账户资金总额由三部分组成：①个人缴费划入：2700×2%×3=162元；②单位缴费划入：2700×6%×30%×3=145.8元；③上年积累转入金额：25元。以上三项累积起来，即为他今年个人账户总额资金332.8元。

　　那么，个人账户又是如何付费的呢？按照规定，参保人的医疗费用支出分为三个阶段。医疗费用首先从个人IC卡的钱中支出，当IC卡上的钱用完后，进入个人自付阶段。一般来说，自付阶段都是有上限的，未达到上限的金额都要由自己承担。如重庆规定个人治疗费用在400元以下者，在消费完个人IC卡上的金额后，剩下的费用都由自己承担。

　　当治疗费用超出自付阶段的上限后，参保人就进入了社会统筹阶段。在这个阶段，参保人的治疗费用由社会保险管理单位统一承担，但个人仍需负担一定比例的费用，地方不同，个人承担的比例也不相同。重庆规定医疗费在5000元以下的个人负担25%；5001～1万元，个人负担20%；1万元至上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以下，支付15%；如果金额超出，就不属于基本医疗保险的范围，这时可参加大病医疗保险。

　　以小王的情况来说，他本年度前3次看病已花去230元医药费，本次医药费为120元，累计医药费为350元，此时个人医疗IC卡中的钱已不够支付，进入了个人自付段(但尚未进入统筹段)，所以应该自付现金17.2元(即所花350元医药费，减去个人IC卡中的总额332.8元)

　　那么，小王这次看病的费用怎么报销、怎么结算呢？专家提醒，参保人员在门诊就医后，可以直接与医院结算，并保存好单据，并且医保的看病费用是根据医院等级和费用数额进行报销，一般来说，医院的等级越高，费用报销的比例就越少。报销时需先到劳动保障行政部门审批签字然后到医保中心核销，报销时须持有医疗费用明细、入院诊断、病历复印件、单位介绍信、单位交费收据复印件、医保卡复印件、出院诊断以及化验检查报告及收据等。

　　那IC卡里的钱没有用完怎么办呢？按照相关规定，个人IC卡中结余的资金是要给付利息的。具体的计算标准为：当年筹集的部分按活期存款利率计息；前一年结转的资金按3个月期整存整取银行存款利率计息。医疗IC卡中的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　　灵活就业人员怎么办理医保

　　南宁的麦先生以前在工厂里上班，后来他下了岗，便成了灵活就业人员。没了单位，意味着自己没有医疗保障，那么，像麦先生这样的灵活就业人员，该怎么办理医保呢？

　　其实，灵活就业者可以到当地的社会医疗保障中心办理基本医疗保障。一般只需要准备身份证、一张一寸彩照、养老保险手册、近期养老保险缴费收据和以上各类资料的复印件各一份，然后到医保中心的登记处将以上资料递交给经办专管员进行办理。

　　在办完手续的三个月之后，灵活就业者就可以领取医保IC卡了。灵活就业者划入个人账户的钱是以上年度社会平均工资或退休费为基数划入，不同的地方划入的比例不同。以麦先生为例，当地45岁及以下的按1%划入，45岁以上至退休的按1.4%划入，退休人员则按3.8%划入。以2004年当地社会平均工资933元／月为例，麦先生今年42岁，因此按933元的1%每月划入其个人账户9.33元。

　　哪些人才算“灵活就业人员”呢？“灵活就业人员”主要指以三类形式就业的人员，一类是自我雇佣者，指自己成立企业既当老板又当员工；第二类是自由职业者，指以个人身份通过劳动获取报酬的人，如自由撰稿人；第三类是“家庭帮工”，指为家庭企业工作的人。

　　那跳槽者的医保又该怎么办呢？参保的人员在参保的区、县内流动时，只转移基本医疗保险关系，不转移个人账户存储额；跨区县或跨统筹区县流动时，则需在转移基本医疗保险关系的同时转移个人账户存储额。

                      部分地区医保内容一览

城市	单位缴纳金额	职工缴纳金额	个人自付阶段	医疗费用个人负担金额	补充医保
北京	A9％30％	A2％	1300元以内	1300元至3万元，个人支付10％，3万至4万，个人支付5％，4万至7万，个人支付3％	每人每年36元，住院费在7－10万元，个人承担30％
天津	A8％30％	A2％	800元以内	职工支付15％、退休人员支付10％，医保最高承担金额5万元	每年缴纳60元，住院费在5万元至15万元之间，可用大额医疗资助金报销80％费用
上海	A10％30％	A2％	800元以内	在职职工一年内医疗费用，累计超过上一年度本市职工年平均工资的10％部分，个人必须支付15％，退休人员支付8％。医疗费用上限为上一年度本市职工年平均工资的4倍	每月缴纳职工工资总额的2%，费用超过上一年度本市职工年平均工资的4倍，个人支付费用的20％
重庆	A6％30％	A2％	400元以内	起付标准在5000元以内(含5000元)个人支付25%；5000元至10000元以内(含10000元)支付20%；10000元至上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以下按15%支付	个人每年24元，医疗费用在3.2万元以上，由保险公司垫付
广州	A6％30％	A2％	759元以内	在职职工支付10％，退休人员支付7％，封顶线为年度累计为上年度本市职工平均工资的4倍	每人每月缴纳上年度市职工月平均工资的0.26%作为重大疾病医疗补助支付费用，封顶线 至 10万元，个人支付比例10％，10万元以上 至 15 万元，个人支付比例5％
山东	A8％35％	A2.3％	500元以内	起付标准在5000以下，在职职工支付20%，退休职工支付16%；5000至1万元（不包括1万元），在职职工支付18%，退休员工支付14%；1万至2万元（不包括1万元），在职职工支付15%，退休员工支付11%；2万元持平，在职职工支付10%，退休员工支付6%	每人每年60元，住院费在2万元至20万元之间，个人支付10％
浙江	A（6％至9％）30％	A2％	400元以内	年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计达到上年职工社会平均工资2倍以下（含2倍）的部分，个人承担20%（退休人员承担15%）；在2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，个人承担15%（退休人员承担10%）	每人每年24元，住院费用超过上年职工社会平均工资4倍，个人支付10％
福建	A（6％至7％）30％	A3％		5000元以下，在职员工9％，退休员工5.4％；5001元至1万元，在职员工8％，退休员工4.8％；1万元至4.4万元，在职员工3％，退休员工1.8％	每人每年缴纳65元，住院费用在4.4万元至 8万元之间，个人支付比例10％，在8万元以上 至 15 万元之间，个人支付比例5％

   （A为职工2004年工资总额，以上均以一级医院报销金额为标准）

 

 

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