搞懂常见理赔争议 医疗险理赔学会据理力争(3)

　　争议5：新型治疗法是否算“手术”

　　【典型案例5】 阿清前一阵子做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是阿清“并未实际开刀手术治疗”。

　　目前，除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，也是常见的争议。以视网膜剥离为例，传统疗法采需开刀的冷冻疗法、汞膜疗法，患者术后也须住院几天，因此可以申请“住院费用报销与住院日额津贴”两项给付。但在医疗技术的进步下，视网膜剥离的最新疗法可以不必动刀，改用激光进行治疗，且患者当天就可出院。

　　如此一来，内窥镜或是激光治疗是否算“手术”，可否申请理赔？保险公司之间彼此见解也不一。有的保险公司，认为一定要动刀、要流血才叫手术；有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照手术赔偿金给予理赔。

　　对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键也还是在于病历卡“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医师，将来可能有申请医疗保险金给付的需要，请医师在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些，例如将“内窥镜切除胆囊”，详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，只要在诊断说明书上有写有“手术”字眼，保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”，在手术费用补偿金这一块上刁难你。

　　另一方面，这样的案例也提醒各位投保者，在投保医疗险时，最好不要选择给付项目分类太过细化的产品，比如什么分为“手术费用补偿金、床位费用补偿金、医疗器械和药品补偿金”等多项给付的，而最好能直接选择给付项目比较笼统的产品，比如只写了“住院费用保险金”这一项，或者只是区别了“普通住院费用保险金”和“重大器官移植费用保险金”这两项的，保险金给付项目标注越笼统，越有利于投保人的报销申请，反之则容易被“抠”在字眼上降低理赔成功率。

　　小贴士：保险理赔有争议找谁？

　　如果有理赔争议，可以向哪些机关申诉呢？哪些人可以做我们消费者和保险公司之间的“老娘舅”呢？

　　通常，我们首先可以与保险公司理赔和客户服务部门申诉，要求对方提供详细的拒赔理由，或是给出纠纷解决方案。如果不服，可以向当地的保险同业公会投诉。比如在上海地区，保险同业公会下面有一个“人民调解委员会”，专门调解投保人和保险公司之间的保险合同及理赔纠纷。当然，也可以直接以电话、电子邮件、信件等方式，向当地保监部门投诉。

　　当然，向本刊在内的公共媒体进行投诉，也是一种行之有效的方式。