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案例分析:这笔医药费是否能理赔


http://finance.sina.com.cn 2006年06月29日 02:25 新闻晨报

  □安安

  案例:去年王奶奶和老伴同时退休,老俩口每天做做家务,带带孙子,养养花草,偶尔和老朋友们聚聚,日子过得平静而从容。然而王奶奶前些天发生了个小小意外,在追赶小孙子时不慎滑倒把脚扭伤了,卧床休息了1周,医药费花掉500多元。

  事后王奶奶想起去年曾在小区附近的银行买过2万元分红险,好像包括几万元意外保障险。她忙找出来查看,果然有“意外身故或全残按基本保险金额双倍给付”的条款。但她的这笔医药费能不能理赔呢?王奶奶不太清楚。

  分析:这份保单虽然提供意外保障,但从保险责任看,王奶奶的这次意外事故并不在保障范围之内。

  意外险产品大致分三类。第一类是意外死亡或伤残保险。“伤残”定义比较复杂。在保险合同中的“残疾程度与保险金给付表”中,有不同等级对应不同的赔偿比例。如“双目永久完全失明”属于第一级全残,100%赔偿;“10个手指缺失”属于第二级,75%赔偿等。确定伤残等级的依据是保险公司指定或认可的医疗机构出具的残疾鉴定诊断书。

  王奶奶买的分红险,从保障范围上看显然属于只保“意外死亡”和第一级的“全残”,不包括其它分等级赔付。所以保险公司不承担赔付责任。

  第二类是意外医疗费用保险,对保户因为意外引起的住院或门诊费用进行赔付,依据是医疗证明和费用单据,赔付比例和条件各有不同。如果王奶奶买的是这类保险,这一次扭伤脚的医疗费用就可理赔了。

  第三类是意外住院补贴,对保户因意外住院按天数进行补贴,如每天补贴60元,1年最多补贴180天等,具体条款各有不同。这类险种的理赔要凭住院证明。

  从出险概率看,意外死亡或伤残保险出险概率较低,这类保险价格较低,

性价比最高;而意外医疗费用和住院补贴保险的出险概率相对较大,价格也相对要高些,而且大多是附加险,要随符合保险公司规程的寿险或意外险等主险一起购买。


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