这样的条款限制比较严 医学专家点评重疾险条款

　　医学专家点评重疾险条款 “这样的条款限制比较严格”

　　文/本刊记者 陈婷

　　很多人都以为只要得了合同上写的大病就可以得到赔偿，事实上并非如此。你不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，甚至还要按规定的症状去生病。这一方面是保 险公司从控制自身风险、降低理赔率的角度出发考虑的结果，另一方面，也是因为重疾险进入中国十多年来，多数条款仍处于“复制他人”的初级阶段。

　　在有关

重大疾病险的纠纷中，主要的焦点都集中在对于大病的定义上。为此，记者带着数份有代表性的重大疾病险条款走访了

复旦大学附属华山

医院和华东医院几个科室的主任医生和教授，请他们从医学专家的角度来看看这些条款中是否存在不合理现象。

　　“它把95%的病人都排除在外了”

　　通过仔细分析条款，医生们都认为大部分条款中对各类大病的限制性条件比较多，过于苛刻，很容易把大部分病人排除在可理赔的范围之外。

　　条款示例1中风

　　中风(脑血管意外)：是指任何脑血管的突发性病变导致持续超过24小时的神经系统机能障碍，包括脑梗死、脑出血和源于颅外因素而造成的脑栓塞……发病6个月以内的索赔均不予受理。……永久性神经系统机能障碍意指以下六项条件中的一项或一项以上：

　　(1) 一上肢或双上肢手腕以上部份的完全及永久瘫痪；

　　(2) 一下肢或双下肢足踝以上部份的完全及永久瘫痪；

　　(3) 四肢机能完全及永久丧失；

　　(4) 完全及及永久丧失语言能力；

　　(5) 完全及永久丧失吞咽能力(吞咽困难)，必须永久使用喂饲管；

　　(6) 严重中枢神经系统或胸、腹部器官的功能障碍，引致完全及永久性的能力丧失无法独立进行六项日常生活活动(洗澡、更衣、移动、步行、如厕、进食)中的其中三项或三项以上。

　　神经内科医生解释：

　　脑中风的病人，程度当然是有所不同的。但是，按照这个条款的定义，必须满足以上六项中的一项或一项以上，是非常困难的。

　　什么情况叫“一上肢或双上肢手腕以上部份的完全及永久瘫痪”？上肢肩膀能稍微动一动，算不算完全及永久瘫痪？而且，脑中风病人手腕以下部分丧失机能是比较常见的，如手指不能动，但手腕以上部分完全丧失机能微乎其微。什么叫“完全及永久丧失语言能力”？能发出“a、o、e”等元音算不算还有语言能力？什么叫“完全及永久丧失吞咽能力”？使用喂饲管主要防止发生食物呛着的情况导致肺部感染，而不可能一点吞咽能力都没有了。

　　最后一条还稍微容易满足一些，但按照这个条款的解释，可以说把95%的中风病人都排除在外了。甚至可以说99%的病人都不能满足它这些限制条件。

　　条款示例2昏迷

　　昏迷：因脑部功能衰竭造成的完全意识丧失状态，并且对所有外界刺激完全无反应，需要持续使用生命维持系统至少一个星期以上。诊断需由神经内科主任级医师确认。直接因酒精、吸毒、药物滥用或医疗上使用镇静麻醉剂所致的昏迷不在本合同保障范围之内。

　　神经内科医生解释：

　　“对所有外界刺激完全无反应”这一个限定条件很难达到。一般昏迷病人对疼痛等外界刺激还是有一定反应的，完全没有反应的只能是相当重症的昏迷病人，也就是我们日常说的植物人。

　　条款示例3良性脑肿瘤

　　良性脑肿瘤：经影像学检查如脑断层扫描检查(CT scan)、核磁共振检查(MRI)等证实的和神经科主任级医师确认的非恶性脑肿瘤。……永久性神经系统功能障碍意指以下六项条件中其中的一项或一项以上。……脑的囊肿、钙化、肉芽肿、血肿、脑动静脉畸形、脑垂体肿瘤和脊髓肿瘤等不在此保障范围内。

　　神经科医生解释：

　　“脑的囊肿、钙化、肉芽肿、血肿、脑动静脉畸形、脑垂体肿瘤和脊髓肿瘤等”，这些是年纪较轻的人群比较容易患上的良性脑肿瘤，具有容易反复发作的、难以完全治愈的特点。它的条款中从种类上将这些脑肿瘤排除在外，它的赔付范围就大大降低了。

　　这些排除之后，就没什么良性脑肿瘤了，也只剩下胶质瘤和变型脑膜瘤等。胶质瘤是没有边界的，由于没有明确的占位，所以很难切除干净。而脑膜瘤发病率比较高，表浅手术比较容易。而且在手术之后，还要放疗。

　　条款示例4肌营养不良症

　　肌营养不良症：是一组遗传性肌肉病变，临床特征为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩……并且日常生活活动评估证实被保险人无能力独立完成下列六项日常生活活动中的三项或三项以上：洗澡、更衣、如厕、进食、步行及移动。

　　神经内科医生解释：

　　按照这样的解释，患上如此症状肌营养不良症的人，病症是相当严重了，生存的时间就不会太长了。

　　“无法得到它要求的证据”

　　医生们还发现，在不少情况下，若按照保险条款所规定的条件来衡量，很多病人都无法提供理赔所需要提供的证据。而且，有些疾病的治疗方式已经和条款规定有了不小的出入。

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