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核心提示
非医疗保险支付范围医疗住院用医保记账、挂床住院、冒名住院，对医保患者高价治疗等等，这样的行为严重损害了所有其他参保人的利益。记者近日从市社保基金管理中心了解到，为避免此类违规现象发生，在新的社保年度内，我市将建立医疗保险定点机构信用等级管理机制，以促进我市医保定点医疗机构实现自我约束、自我控制和自我管理。
据市劳动和社会保障局社保中心医保处负责人介绍：《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法(试行)》(以下简称《办法》)及相关的《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》(以下简称《标准》)经过市劳动和社会保障局、市卫生局等有关部门以及定点医疗机构代表多次讨论、修改，目前已是第四稿，并将借鉴我国已实施信用等级评定机制城市的成功做法修改完善。《办法》的出台将进一步深化基本医疗保险定点医疗机构的监督管理，强化竞争机制，切实提高基本医疗保险基金使用效率、参保职工满意率和医疗保险管理服务水平。
从四大方面全面考评定点医院
《标准》从医疗保险基础管理、医疗保险服务管理、医疗保险用药管理、医疗保险诊疗项目管理四个大项，20多个小项对定点医院进行综合评定、打分。四大项目中医疗保险服务管理所占比例最大，单项中“是否按规定执行入、出院标准”一项所占分值最高。
定点医院是否成立独立的医保办(科)将作为信用等级评定的一项重要考核指标：二级及以上医院要求成立专门的医保办(科)，一级及以下医院则要求设立专职医保管理人员，达不到要求的，AAA等级评定时将实行一票否决。
同时，定点医疗机构必须组织医疗保险政策培训，并申请社保部门考核验收，社保部门将对考试合格的医护人员授予“医疗保险处方权”。
值得注意的是，《标准》把各定点医疗机构下属门诊部和社区健康服务中心的门诊量及医疗保险基础管理、服务管理、用药管理、诊疗项目管理全部纳入所属定点医疗机构进行考评。
参保人可通过问卷调查参与评分
评定监督委员会及评定小组由社会保险经办机构、卫生行政管理部门、医院代表、参保人代表、人大代表、政协委员等组成，其中参保人的评分占分值的15%，卫生行政部门的评分占15%，市社会保险机构的评分占70%。
在一个社保年度内，有关部门向各定点医疗机构的门诊参保人、住院参保人分别发放《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》，并回收调查表，根据《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》，评分并统计。
考评结果向全社会公布
信用等级考核以年度检查、季度检查、交叉检查的形式，结合医疗保险管理人员查处情况、有效投诉情况、信任程度调查情况等进行。评定小组对信用情况进行全面评价，依据评定标准，以考核结果为基础，在充分考虑参保人员就诊率、住院率和服务满意率等指标的基础上，进行评定。医疗保险经办机构对获得不同医疗机构信用等级的医疗机构，实施等级管理。
评定结果出来以后，将通过媒体向全社会公布，接受社会舆论的监督。此举将有力地促进各医疗定点机构更大程度地重视医疗保险工作，更好地为广大参保人服务。连续3年获AAA级重奖50万对于信用等级较高的定点医疗机构，采取适当减少监督检查次数、简化结算程序、降低结算预留额度、新项目(技术)优先准入等方式，予以奖励。
被评为AAA级的医疗机构可享受在年终结算时全额偿付与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用，并奖励10万元；医疗保险经办机构将通过新闻媒体及劳动保障网络向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长；连续两年被评为AAA信用等级的定点医疗机构将获得30万元的奖励金；连续三年被评为AAA信用等级的定点医疗机构将获得50万元奖励金，并免除季度例行检查，每季度按医疗保险经办机构的有关规定进行自查，提交自查报告。
连续2次不及格将被取消定点资格
评分在60分以下的是B级定点医疗机构，据其具体情况实行一年整改，并挂黄牌警示。年终结算时将被扣除社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。
第2次考核仍低于60分的，则终止社会医疗保险定点医疗机构协议。
初定每2年重新评定发牌
《办法》将把定点医疗机构的信用等级由高到低分为AAA、AA、A和B四个级别。定点医疗机构必须将信用等级评定标牌挂于醒目位置，以便引导参保人就医。信用等级确定后，医疗保险经办机构应对定点医疗机构相关情况进行监控，每2年对定点医疗机构信誉等级进行重新评定。B级定点医疗机构可直接上调为AAA级，AAA级可直接下调为B级。
在信用等级评定中，定点医疗机构有弄虚作假行为的，取消其AAA级信用等级的评定资格，并在三年内不得评定AAA级信用等级。
有异议的医疗机构可申请复核
定点医疗机构对社会保险经办机构作出的信用等级评定有异议的，可在收到评定结果之日起15日内向社会保险经办机构提出申请，要求信用等级评定工作委员会复核一次。信用等级评定工作委员会应在收到申请之日起30日内重新确定信用等级。
信用等级提高的，复核费用由社会保险经办机构支付，信用等级不变或降低的，复核费用由申请人支付。
记者认为，在我省率先建立起定点医疗机构等级评定办法，是我市医保管理防范机制的一大突破，也将为我国破解医保管理“难题”做出有益探索。
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