保单瑕疵引发保险纠纷

　　□张军华

　　近日，在四川省遂宁市发生了一起因保险产品本身瑕疵引发的保险纠纷。

　　李先生为正在上学的女儿按学年度连续两次投保某保险公司(简称保险公司)的学平险,保险期间分别为2005年9月1日至2006年2月28日和2006年2月13日至2006年8月31日。

　　今年4月18日，李先生的女儿因患急性脑膜炎抢救无效死亡。此后，李先生多次向保险公司索赔，但是保险公司以各种理由拒绝立案，也不出具书面的文字材料。李先生为捍卫自己的合法权益，将保险公司告上法庭。

　　本案争议的焦点在于,因急性脑膜炎死亡是否属于保险责任范围？

　　保险公司认为李先生女儿的死亡不是意外事故造成的，不属于学平险的保险责任范围，不应该赔偿。从学平险保险单提供的信息看，该保险仅有意外身故保险责任，没有疾病身故保险责任。

　　李先生及其代理人认为疾病死亡应该属于学平险的保险责任范围，保险公司应该依法赔偿身故保险金。因为在李先生女儿投保的学平险条款中有这样的内容：“被保险人在本合同生效之日起90日后因疾病身故，保险公司按保险单所载的身故保险金给付身故保险金，保险责任终止”。

　　法院审理后认为，保险公司交付给李先生的保险合同中明确约定，被保险人因疾病身故属于学平险的保险责任，那么李先生的女儿因急性脑膜炎医治无效死亡应属于该保险合同约定的保险事故。

　　该保险公司提交的学平险的详细条款第二十条的释义部分就意外伤害的解释认为,因疾病死亡不属于学平险的保险责任，这与保险单上的主要条款约定的保险责任的范围相互矛盾，致使对学平险保险责任产生了两种不同的理解，因该保险条款是保险公司提交的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“……对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”据此，法院判决保险公司赔偿李先生保险金并承担受理费用。

　　此案，目前已经进入二审程序。

　　笔者认为,此案属于典型的因保险单瑕疵引发的保险纠纷。该保险单的正面信息显示,该保险的主要保险责任为意外身故保险责任。而在保险单背面“保险责任”一栏中有如下记载：“3、被保险人在本合同生效之日起90日后因疾病身故，保险公司按保险单所载的身故保险金给付身故保险金，保险责任终止”。在一张保险单上既有意外身故保险责任，也有疾病身故保险责任，无法让人明白该学平险的保险责任范围。那么保险金的受益人要求赔付疾病身故保险金有充足的理由。

　　同时,保险合同中记载:“1、被保险人因意外伤害，并自事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险公司按保险单所载的身故保险金额给付身故保险金，保险责任终止”。此处的身故保险金，是指的意外身故保险金还是疾病身故保险金？合同没有写明。

　　在保险单的责任免除部分还有这样的规定：“19、被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起90日内罹患疾病；……发生以上1-21条任何情形，导致被保险人身故，本合同终止，本公司退还未满期保险费”。显然，李先生女儿的身故不属于保险责任免除的范围。李先生为女儿及时续保，在续保后因疾病身故自然不应该在保险责任免除范围之内。