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邹自成
投保情况介绍：投保人及被保险人：杨x，男，某公司业务经理，投保时年龄44岁，意外死亡时年龄为45岁；于2003年5月9日投保某外资保险公司的永昌个人意外伤害保险，保险金额为10万元；受益人为其妻子。经保险公司同意承保后按时交纳保险费。
索赔情况介绍：2004年1月某一天早上，杨x、其妻子及其另外一个朋友在一酒家饮早茶后(广东人的生活习惯)，杨X因工作原因与其妻及朋友分手。在中午12点钟左右，其妻回家发现杨x横卧在洗手间，并已经昏迷过去时，在朋友的帮助下向120求救，并将杨x从洗手间抬到客厅中的沙发上，搽了药油及更换湿透了的衣服等抢救措施。当120救护车赶到杨家时，立即对杨x进行了人工呼吸等抢救措施，后宣布病人已经死亡就离开了；后来其妻再次向120求救，当另外一家医院的120救护车赶到杨家的时候，也进行了人工呼吸和心口按压等抢救措施，再次宣告杨x已经死亡。后向110报警，当地派出所的民警到现场进行了勘查，认为死亡原因无可疑之处，属于意外死亡；并出具了相应的书面证明。其妻作为受益人于2004年5月12日向保险公司提出索赔永昌意外伤害保险金10万元。该保险公司在分别调查了被保险人附近的所有医院后(包括居委会，工作单位等)，没有发现被保险人患有任何疾病资料的情况下，于2004年8月和10月两次拒赔保险金10万元，理由是保险受益人所提供的资料不足以证明被保险的意外死亡，符合该保险公司关于“意外事故”的定义。
这样的拒赔结果，笔者认为该保险公司属有意逃避支付10万元的保险金，该保险金应该赔付给保险受益人(其妻子)。
案例解析：我们来看看该保险公司的保险合同中关于“意外事故”的定义：“意外事故的保险范围：被保险人于本合同的有效期内，因遭遇外来的、突发的、非疾病的意外事故，并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或死亡”。这份保险合同属有效合同，争议的焦点在于：是否属于“意外事故”？是否该由保险受益人提供足够多的资料，来证明属于保险公司所认为的“意外事故”？
从投保情况可以看出，客户是个45岁的中年男性，从后来保险公司的调查可以知道，客户没有任何疾病在医院的就诊记录，且通过了居委会等途径调查后没有发现疾病的相关资料。那么被保险人的死亡就可以认为属于非疾病所导致的；从死亡过程来看，也符合保险公司关于意外事故定义的“外来的、突发的”情形，综上，就显然符合保险公司关于“意外事故”的定义 ；并且当时出警的派出所也出具了书面证明，证明被保险人属于意外死亡。
那么是否该由保险受益人提供足够多的资料，来证明属于保险公司所认为的“意外事故”？答案是否定的！！根据《保险法》第23条的规定，“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”从上面资料可以看出，保险受益人已经提供了当时在抢救现场的朋友的书面证词、医院、警方等的书面证明；就达到了保险法所规定的“其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”尽到了其力所能及的义务。剩下的问题就该保险公司来寻找资料证明被保险人的死亡不属于意外事故！！从保险公司关于意外事故的定义可以看出，就需要保险公司证明被保险人的死亡属于疾病死亡。但保险公司千方百计都没有查到被保险人的任何疾病资料；也就是说，保险公司无法证明被保险人的死亡不属于意外事故。
又根据《保险法》第二十六条：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。在保险公司没有确凿的证据下，就应该按照法律的规定，先予赔付保险金；遗憾的是，保险公司出于自身的经济利益考虑，违反了《保险法》的相关规定，做出了拒绝赔付的决定。在保险公司拒赔时认为客户没有提供足够资料证明属于意外事故，实际上是保险公司将自己的举证义务故意转嫁到保险受益人身上，以达到拒赔保险金的目的。
对保险公司的故意拒赔行为，在保险受益人再次申诉无效的情况下，可以采取到法院诉讼的方式来解决纠纷。因为根据《保险法》第三十一条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。人民法院的法官就应该站在保险受益人的立场进行判决，保险公司败诉的可能性是相当高的。
点评：从上面的这个案例就可以看出，保险公司的员工出于公司自身的经济利益考量，会有意无意利用其专业知识误导或者说欺骗投保人或者受益人。这时，就需要相关的专业人士来帮助投保人或者保险受益人去维护其自身的合法权益，通过与保险公司进行的专业谈判，最大限度地使用好法律资源。而保险公司也不应该更多地考虑到自身的经济利益，就故意提高被保险人或者受益人的索赔门槛。应该站在整个保险行业发展的这个高度上，切实地着手解决“理赔难”这个问题。
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