保险公司怎样定义合理医疗费用

　　■ 投保顾问

　　□张国峰

　　案例

　　2003年4月，张女士经朋友介绍结识了某人寿保险公司昆明市分公司代理人，并在其推荐下购买了一份保险套餐：她与丈夫购买了重大疾病保险，给3岁的孩子买了一份健康保险。据她介绍，儿子在幼儿园也有一份保险，承保的是另一家保险公司。

　　2004年3月，张女士的儿子由于输液过敏住进当地医院。由于张女士之子此前购买的险种不包含住院、医疗保险，因此，住院费用等无法从保险公司获得赔偿。该代理人在了解情况后，向张女士推荐了该公司附加少儿住院个人医疗保险。根据该产品条款，若被保险人因意外伤害或疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付等值于合理医疗费用扣除免赔额300元后80%的住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的住院保险金额。

　　考虑到儿子抵抗力较弱、正是容易生病住院的阶段，张女士通过该代理人购买了该产品，并一次性缴纳1年保费499元，保险有效期从2004年4月27日起至2005年4月26日。

　　没过多久，张女士的儿子因咳嗽、发热住院治疗。当张女士与保险公司取得联系后，该公司拒绝理赔，理由是，保单自签单30天后有效。而张女士儿子此次住院时，其附加少儿住院个人医疗保单未满30天，张女士对此予以认可。

　　2005年3月，张女士的儿子因支气管炎再次住院治疗，张女士特别关照医生，由于儿子购买了商业保险，希望尽可能使用“可以理赔”的药物，该医生表示，他开出的药都在保险公司理赔范围内。

　　于是，张女士在儿子出院后，带着1900多元的医疗发票、向保险公司提出索赔。然而，保险公司给出的理赔金额仅为850元。对于理赔金的严重缩水，张女士表示不能理解。保险公司解释说，张女士1900元的医疗费用中，需扣除300元免赔额，32元护理费，保户自费药更昔洛韦针剂39.41元/支×12=472.92元以及小儿止咳药6.8元/瓶×2=13.6元。此外，安美汀针25.49元/支×16=407.84元，属于乙类药，保险公司只承担90％，即367.056元。扣除剩余部分，保险公司按80％进行理赔。

　　张女士则认为，当初在保险公司提供的保单上只是写明：将对投保人治疗过程中“合理医疗费用”进行赔偿，同时将扣除投保人所在地社会基本医疗保险规定需自费的费用。她强调指出，对于条款中提及的“合理医疗费用”，保险公司在签单时并没有具体说明，至于扣除社保规定自费费用，保险公司也没有进行说明，更没有提及什么甲类药、乙类药。对此，张女士无法接受。

　　分析

　　正如张女士所感到疑惑的，保单中的“合理医疗费用”究竟指什么？为何不在保单中作出明确解释？从专业角度来讲，目前我国保险公司条款所说的“合理医疗费用”是指根据社保规定的费用进行理赔，除此之外为条款所指的“自费部分”，它则由保户自己承担。其实，大多数人并不明白自费药与非自费药的区别，但为何保险公司不在保单中注明自费药与非自费药的类别？许多保险公司的解释是，由于药品种类繁多且处于变化和调整之中，保险公司不会在条款之后予以列举。

　　这种说法确有一定道理，因为自费药和非自费药由当地主管部门每隔一定时期进行调整，而条款中如附药品目录也只能是依据当时情况来写，并且许多条款是全国统一的，而医保目录则具体地区可能会有所不同，这就更造成了保险公司保单制作上的困难。但是，我们应当看到，许多保险纠纷就是由于保险消费者不明白“合理医疗费用”的具体含义、药费实际花费金额与能报销金额产生差额而引起的，消费者的不理解是造成此类保险纠纷的首要原因。

　　建议

　　一旦发生此类纠纷，保险公司将遭受形象和声誉损失，而投保人则直接承担经济损失。为避免发生纠纷，笔者提出如下建议：

　　首先，保险条款中要对“合理医疗费用”进行解释。在条款中要指出什么是公司所定义的“合理医疗费用”，给投保人明确的预期。此外，如果不同保险公司对“合理医疗费用”定义不同，正可形成保险产品的特色，增加产品的卖点，形成不同公司间的差异化竞争。

　　其次，要尽可能对保单中涉及的甲类药、乙类药等专业名词进行定义性解释，尽管保险消费者可能并不完全明白其含义，但这样也会使其心中产生初步概念和认识，从而从投保人心理预期的角度减少此类纠纷。

　　第三，考虑到保单印制与自费药、非自费药的变动之间的矛盾，可在保单中注明“如欲了解当地社保部门规定的自费药与非自费药的种类，请查阅当地医保部门的官方网站或其以其他形式公布的有关文件。”

　　此外，投保人要明白：越是条款中不明确的地方，越是要多咨询保险专业人士和所投保公司有关人员，这样可以有效预防和减少类似纠纷的出现。