理赔流程及需要准备的单据

　　贾锐律师

　　一、申请

　　申请人：包括被保险人、受益人以及他们的委托代理人，委托代理人须持有授权委托书。

　　及时向保险公司报案：申请人在知道保险事故发生后应及时通知保险公司(具体由保险条款约定)。特别提示：健康保险的被保险人或受益人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

　　二、理赔审查要点

　　1、医疗保险是一种损失补偿性质的保险，除了定额医疗保险外，在一人投保多种、多份医疗保险后，发生给付时，可以分别计算，但合计赔付金额应在保险金额之内，而且不能超过实际医疗费用。为此，索赔时必须提供医疗费用原始票据；只有当被保险人的医疗费用已经有其他方面承担了一部分，保险公司需要承担差额时，才可接受医疗费用票据复印件，但必须查验原件。

　　2、保险条款约定了观察期(又称“等待期间”、“免责期间”)的，保险责任在观察期结束后才开始。

　　3、对于保险金给付申请书，重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份(社保/自费)；意外伤害事故详情；有关部门鉴定或意见；

　　4、受益人应为被保险人本人，未经被保险人同意，不得受理投保人的指定或变更；

　　5、投保人或被保险人为医生时，不得为被保险人出具诊断书或类似证明；

　　6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构，不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的机构；

　　7、根据免责条款，对被保险人故意行为、犯罪行为、吸毒或使用麻醉药物导致的疾病或伤害治疗费用，不承担保险责任；

　　8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付。

　　9、重点注意以下可疑迹象：被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知，或者受雇记录不清楚、不连贯；每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称；被保险人家族成员理赔频率过高；住院天数过长、医疗措施过于昂贵且并不必须；索赔申请时事故原因不明，医生只能根据被保险人自述或其他主观的信息作出诊断，特别是在失能原因认定上；以国外住院治疗的单据申请理赔；保单生效后不久即发生保险事故，或者在保单届满时以及当年度末申请理赔；索赔原因难于检查，如腰痛、头痛等；失能保险中被保险人已经被认定丧失工作能力，但仍在工作；申请文件涂改、伪造，或更改经过拒赔的资料再次索赔。

　　三、申请住院医疗费用理赔

　　住院医疗费用《健康给付申请书》，团体投保应加盖公章

　　保单(或其他保险凭证)和最后一期缴保费凭证

　　保险公司指定医院或县级以上公立医院出具的出院小结、住院费用发票、住院病人明细结账清单、转院证明(学平险附加医疗险可为乡级以上公立医院证明，具体以保险条款为准)

　　被保险人户籍证明与身份证件

　　保险公司要求提交的其他文件

　　理赔审查应注意：

　　入院时间应在保险期间内，所患疾病在保险责任范围内

　　是否带病投保

　　应当在劳动保障部门基本医疗获卫生部门公费医疗规定范围之内

　　转院治疗之前须持原治疗医院主治医师以上签署的诊断书和转院证明，并填写《转院申请书》，经保险公司批准后，方能给付转院后的医疗费用

　　因病全休、半休人员不在保险范围内

　　不论一次或多次住院，累计给付金额不超过保险金额

　　防止重复报销医疗费用，尽量收取医疗费用凭证原件

　　四、申请意外伤害医疗费用理赔

　　《健康给付申请书》

　　保单(或其他保险凭证)

　　最后一期缴保费收据

　　保险公司指定或认可的医院出具的出院小结、医疗费发票、住院病人明细结账清单、转院证明

　　被保险人户籍证明与身份证件

　　意外事故证明材料，如医疗事故鉴定书(医学会等医疗事故鉴定部门出具)、工伤事故鉴定书(劳动部门出具)、交通事故责任认定书或处理意见(公安交警部门出具)、刑事案件证明书(公安、检察部门出具)、中毒事故证明书(医疗机构出具)等。

　　保险公司要求提交的其他文件

　　理赔审查应注意：

　　因意外事故在外地或者非指定医院治疗的，应出具急诊证明或在病历上加盖急诊章。

　　五、申请生命急救保险给付

　　《健康给付申请书》

　　最后一期缴保费收据

　　病历和事故发生后24小时的观察记录、24小时内医疗费凭证、结账清单

　　意外事故证明材料，具体内容同上。

　　被保险人户籍证明与身份证件

　　保险公司要求提交的其他文件

　　理赔审查应注意：

　　事故发生后24小时内通知保险公司

　　六、申请生活津贴保险给付理赔

　　《健康给付申请书》

　　最后一期缴保费收据

　　病历和事故发生后24小时的观察记录、24小时内医疗费凭证、结账清单

　　意外事故证明材料，具体内容同上。

　　被保险人户籍证明与身份证件

　　保险公司要求提交的其他文件

　　理赔审查应注意：

　　事故发生后24小时内通知保险公司

　　七、申请失能所得保险和长期看护保险给付

　　《健康给付申请书》

　　保单(或其他保险凭证)

　　最后一期缴保费收据

　　失能状态发生时，被保险人当时所从事的工作证明；

　　被保险人、受益人户籍证明与身份证件

　　相关检验与医疗诊断书

　　保险公司要求提交的其他文件

　　八、申请重大疾病保险理赔

　　《健康给付申请书》

　　保单(或其他保险凭证)

　　最后一期缴保费收据

　　保险公司指定或认可的医院出具的诊断证明书、病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等检查报告、病历、住院收据、转院证明等

　　被保险人户籍证明与身份证件

　　保险公司要求提交的其他文件

　　九、给付

　　申请文件审核无误，保险公司应在收齐申请文件后及时给付保险金(法定期限为10日，也可依照保险合同约定)，逾期给付应承担逾期利息。给付范围为