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理赔审核时需要注意什么

http://www.sina.com.cn 2007年02月05日 19:39 天盾律师网

  一般来说,理赔审核要注意以下几点:

  1、对保险金给付申请书应意外事故经过的说明,包括事故原因、时间、地点、经过等,如经交警等部门处理,应提供相关的处理资料;

  2、被保险人在发生保险事故时的职业分类是否与投保时相同,危险性是否增大,新的职业分类是否在保险范围之外;

  3、是否有故意行为、犯罪行为、酒后驾车等除外责任清醒;

  4、防范常见的道德风险,包括:被保险人自杀、自残、受益人故意谋害被保险人等。

  应重点注意以下可疑迹象:

  1、保险金额太高,与投保人、被保险人的个人情况不相称;

  2、投保人、被保险人或者受益人严重负债;

  3、故意隐瞒健康问题或从事危险职业的情况;

  4、误填被保险人年龄达到一定幅度;

  5、保单尚未签发或签发不久就来索赔;

  6、被保险人死因存在疑点,或在国外旅行时不明原因死亡。

  根据出险情况不同,理赔审核的重点也有所区别,具体说:

  (1)一年期疾病死亡给付申请,应注意:

  被保险人如果在投保后短期内因疾病死亡,应注意是否带病投保或者有其他不如实告知情形;

  被保险人在国外死亡,应出具所在国使领馆确认的有效书面死亡证明材料;

  团体投保的应确认被保险人是否符合投保条件、是否在投保名单中;

  以死亡为给付条件的保险合同,必须有被保险人书面同意并认可保险金额(父母为未成年子女投保除外)

  (2)极短期意外伤害死亡申请给付保险金,应注意:

  及时查勘,确定事故发生前被保险人是否持有保单、死者是否被保险人、事故是否发生在保险期限内。

     作者:贾锐


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