健康险新规9月1日起正式实施 保市民健康投保

　　文/本刊记者 陈婷

　　(文前提要)购买健康险，生病之后却因为医疗诊断标准不符合规定遭到拒赔；买了“保证续保”的健康险，第二年却要被列出好几条“责任免除”事项……随着《健康保险管理办法》将正式实施，今后保险公司就不能随心所欲单方面制定以上种种标准了。

　　本定于7月施行的《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，在几经延迟后，终于“千呼万唤始出来”。8月14日，中国保监会在其官方网站颁布了这部我国首次用来规范健康保险经营行为的法规。并将于2006年9月1日起正式实施。

　　经过仔细阅读与咨询，记者发现，该《办法》多项规定中均透出新意与诚意，有利于保障投保人的权益。今后投保人可以将《办法》作为维护自己权益的一个可靠法律依据。

　　“保险医学”之说将难立足

　　多年以来，在健康险产品，尤其是重大疾病保险中，投保一方经常与保险公司发生“是否可以理赔”的纠纷。投保者认为己方的被保险人已经不幸罹患“重大疾病”，但保险公司一方总是以“保险条款中的大病定义与普通医学概念有所不同，是带有特殊性的‘保险医学’，必须严格按照条款诊断标准来进行赔付”等理由，拒绝做出赔付。

　　比如很多重大疾病保险条款规定，癌症患者一定要有切片才可给予理赔，但在实际临床医学中，很多癌症病种不需要切片即可诊断出，导致很多保险公司以“保险医学”的借口拒赔。

　　现在好了。根据最新的《办法》规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的、或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”

　　《办法》还要求“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

　　这个规定已经解释得非常明确，按照一般的、通行的临床医学诊断标准出来的疾病就是疾病，而不需要完全符合保险合同条款的详细约定。

　　如此一来，今后投保人在疾病理赔过程中，就可以比较安心了，不用再担心自己家人的疾病治疗手段不符合条款规定，而被保险公司理赔部门拒之门外。

　　保证续保合同不能任意“加价”

　　不少人还有这样的经历。明明说的是“保证续保、一年一买”的健康险，在续保时，有时会却被要求增加保费，或是增加一些“责任免除”事项，或是被要求重新体检，总之不得不听从保险公司的“处分”决定。原因是被保险人在过去一年内曾经患病，或是发生一些其他问题。

　　但老实说，作为普通投保者，很难了解自己过去一年内曾经罹患的小毛小病，是否应该导致自己被进行那些“处分”，这些“处分”是否合理。若想继续投保，只能被动接受之。

　　针对这个问题，《办法》有了明确的规定：“含有保证续保条款的健康保险产品，不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。”

　　就是说，保险公司无权自行赋予自己调整保险责任和责任免除范围的权利，绝对不可以单方提出扩展条款之外的免责范围。

　　通过《办法》对短期健康险和长期健康险的界定说明“长期健康保险是指，保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定”，也可以看出，保证续保保险的续保者，完全可以不接受保险公司提出的增加“免责条款项”要求，只要根据第一次投保时所约定的费率表(主要是根据年龄等变化，每年的费率上有所差异)进行续保签约即可。

　　有没有社保“待遇”将不同

　　此外，在现行的所有医疗险产品中，尤其是涉及医疗费用补偿的保险产品中，一个拥有社会医疗保险或公费医疗保障的人，与一个没有社会保障的人，在费率上是没有任何差别的，只在理赔过程中可能有所差异。这对投保者其实是不公平的。

　　根据《办法》的要求，今后保险公司在设计费用补偿型医疗保险产品时，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。保险公司也可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。

　　如此一来，就会出现以下情况：比如小A与小B同龄、同性别、同样是标准健康体，投保同一家公司的同一款医疗费用补偿保险，但小A是普通白领有社会医疗保险，小B是自由职业者没有参加社保，两人的费率就会不同，赔付比例也会不同，甚至保障的责任范围也会有所差异。这样就更容易让消费者选择到适合自己需求的细化产品，对每个个体投保者而言，也更为公平。

　　严控死亡和生存给付责任

　　为了更好地体现健康保险是专门对健康原因导致的损失进行补偿的产品特质，其产品功能不同于普通死亡保险，《办法》对健康保险产品可包含的死亡保险责任进行了严格控制。“只有长期健康保险中的疾病保险产品可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。除此之外，其他的健康保险产品均不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。”

　　同时还规定，健康险中的医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。换而言之，只有护理保险和失能收入损失保险可以提供生存金的给付。

　　禁止医院“代销”保险

　　保监会还在《办法》中，明确禁止保险公司在医疗机构场所内销售健康保险产品，同时禁止委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。

　　《办法》还要求保险公司在销售费用补偿型个人医疗保险产品时，应当在犹豫期内对投保人进行回访，如果发现投保人被误导的，应当做好解释工作，且必须告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。同时规定保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。

　　但是，业内人士提醒消费者，该办法的管理对象将是2006年9月1日以后生效的健康保险合同和销售行为，对于之前的老保单可能较难产生追溯力。

　　相关链接：健康保险有哪四类？

　　健康保险指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

　　疾病保险——是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险

　　医疗保险——是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险

　　失能收入损失保险——是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险

　　护理保险——是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

　　查阅更多精彩