重大疾病保险能保多大 理赔尺度将略微放宽

　　近日，一位姓李的先生要买保险，发现有关索赔在生活中很难实现，比如，关于糖尿病人的理赔条件是，必须当心脏发生损害时才能得到理赔，但这只是糖尿病可能引发的诸多病症中的一种，与糖尿病并无必然联系。另一位从国外回来的穆女士也对中国的保险业颇有怨言，认为其服务、理赔很多方面都不到位。

　　而据统计显示，自1988年以来，我国医疗费用每年以20％的速度递增，支出增幅高居市民各项消费支出之首。目前，重大疾病保险已成为寿险中销量仅次于分红险的第二大类险种，占据寿险市场30％多的市场份额。为何重大疾病保险有着如此庞大的投资人群，有着相当完善的机构，却令众多消费者如此不满？

　　读不懂的条款

　　我国保险条款中汇集了大量的专业词汇，严重阻碍了消费者对保险条款的准确理解。在保险合同的条款释义中，解释原有专业词汇的时候又有新的专业词汇出现，解释起不到应有的作用。比如在对“不可抗力”进行解释的时候，多数条款都解释成“不能预见，不能避免并不能克服的客观情况”，这一解释都是用了书面语，“不可预见”，“客观情况”，这些用语虽然严密，但对于消费者，有多少人能够准确理解呢？

　　另外，保险条款中繁琐冗长的语句也给消费者的理解带来不少麻烦。比如，在某重大疾病保险条款的保险责任中写道：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司制定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或几种）时，本公司按基本保额的两倍给付重大疾病保险金，本公司的重大疾病保险金给付责任即行终止。这一长句如果分为几个短句加以描述，在不失严密性基础上，对于阅读和理解岂不更加方便？业内人士分析说，由于目前国内精算水平的限制，国内重疾险条款设计几乎是直接翻译国外条款，仅作了简单修改。这也是导致条款不清的原因之一。

　　理赔困难重重

　　从保险公司来看，业内人士分析说，一方面，这是保险公司在规避风险，力图将经济损失降到最低的结果。目前商业保险的运作模式是由众多投保人分摊少数不幸人的损失，保险公司从中赚取“时间差”和“劳务费”，保险代理人又从保险购买者那里，赚得所交保费的30％～40％佣金。理赔多了，或是理赔太容易，必将面临巨大的风险及相应的经济损失；另一方面，我国商业保险公司的资金运用渠道相对匮乏，与国际保险业主要靠投资盈利的趋势相悖。所以，各大商业保险公司在未实现低水平、广覆盖的条件下，所谓重大疾病的保险，就难免含糊其词或被大打折扣，甚至有误导投保人之嫌。

　　首都财经学院院长庹国柱也表示，投保人经常想当然，很少认真研读保险条款，结果误解保险的赔付标准。更严重的是，他们几乎都不重视注释部分，纠纷频发也就成了必然。例如，一般重疾险条款中要求，“急性心肌梗塞”必须有心肌酶素的异常增高作为诊断依据。某寿险公司相关人士举例说，有位客户在发病后未及时就诊，虽被诊断为“急性心肌梗塞”，却错过了查验心肌酶素的最佳时间，从而给理赔带来麻烦。如果客户能够事先了解一下合同对各种疾病的定义，在作购买决定时更慎重一些，理赔时遇到的麻烦事也就会少一些。

　　霸王条款陷阱

　　所谓“霸王条款”，就是一些经营者单方面制定的逃避法定义务、减免自身责任的不平等格式合同、通知、声明和店堂告示或者行业惯例等，限制消费者权利，严重侵害群众利益。这一行为在重大疾病保险中也不无存在。有些疾病虽然列入了保障范围之内，但条款对疾病的发生程度限制相当严格，到了条文中规定程度的患者一般已是重症中的重症，即便得到保险金也几乎没有机会生还，这类保障其实没有实际的意义。

　　有专家举例说，按照某保险公司的儿童重大疾病保险的条款规定，今后一旦儿童患病，获得理赔的可能性微乎其微。比如脑膜炎一项，条款规定“病毒性脑膜炎除外”。但据有关专家介绍孩童所患脑膜炎大都为病毒性感染，细菌感染的可能性非常小。另外，目前通行的合同条款也存在问题。比如现在这个条款中仅列1～2种手术，但现实治疗却有了更新更适合的手术，为什么还用当时的标准来衡量呢？

　　三方共赢

　　虽然目前重大疾病保险产品有进一步改善的空间，但我们不能因噎废食，漠视我们所面临的风险。那么，如何保障重大疾病保险市场健康发展？

　　庹国柱认为，投保人、保险公司、保监会等各方都应作出努力。

　　在购买重大疾病险的时候，投保人要认真研读保险条款，不要误解保险的赔付标准，尤其要重视注释部分，要特别注意哪些疾病保险公司是可以赔偿的，哪些是不赔的，对于不懂的专业术语要多向保险公司咨询否则，一旦出了事，保单受益人将拿不到任何赔偿。而保险公司也要服务到位。

　　目前，保监会已启动了保险条款通俗化工作，下发了《推进人身保险条款通俗化工作指导意见》，要求寿险公司在制定人身保险条款时，应该使得保险条款语言流畅、语句通顺、文字浅显易懂，对于条款中必须使用的专业术语，应用浅显的非专业语言进行解释。另外，日前记者从保监会网站获悉，历时近3个月的重大疾病行业标准定义征求意见稿已经出炉，保监会初步完成了26种重大疾病的标准定义，并划定重疾险产品必须包含的7－10种“核心疾病”。该规定有望从10月份开始全面实行。过去的重大疾病理赔尺度比较严苛，使人容易产生重疾险“保死不保生”的看法。随着新标准的统一，今后理赔尺度将略微放宽。（16C4）