明明白白住院 清清楚楚赔付 | |||||||||
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| http://finance.sina.com.cn 2005年07月04日 17:24 证券日报 | |||||||||
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案情：妻子杨女士见丈夫洪先生人到中年，整天还要为全家的生计四处奔波。为了让丈夫有一个终身的保障，杨女士于2002年6月到保险公司为洪先生投保了2份终身重大疾病保险作为基本险，同时投保了“人身意外伤害保险”和“人身意外伤害附加医疗保险”作为附加险。 投保3个月后的一天，洪先生骑自行车外出联系货源，路上为躲避高速行驶的大货车，
保险公司立案后，理赔人员对被保险人洪先生的出险情况进行了调查核实确认，被保险人洪先生所遭遇的这次事故确系意外伤害所致，其住院治疗确系必要，且收治的医院符合保险条款所规定的医疗等级，属于保险公司的保险责任。 紧接着，理赔人员对被保险人洪先生提交的10张医疗费收据进行了审核，发现医疗费用中大部分属于保险公司保险责任，明细如下： 医药费 810.80元 治疗费 122.14元 检查费 808.01元 床位费 120.00元 合 计 1860.95元。 另有一部分属于保险公司保险责任之外的金额，明细如下： 其他费 14.00元 取暖费 10.00元 陪住费 5.00元 生活类费用 22.65元； 合 计 51.65元。 按照上述审核结果，保险公司决定在扣除保险责任之外的金额51.65元后，向被保险人洪先生给付保险金1860.95元。 被保险人洪先生得知这一结果后，十分疑惑：都是医院的收费，为何有的赔付，有的不赔付？ 点评：保险公司的理赔人员让其拿出有关保险合同，对照约定的条款，向洪先生做了以下解释：保险合同规定有“责任免除”条款。被保险人因遭受意外伤害而发生的下列医疗费用，本公司不负给付保险金责任。这些医疗费用包括：挂号费、陪住费、伙食费、误工费、病历费等；也包括社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的不予支付费用的诊疗项目如挂号费、点名手术附加费、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等项目。 听了理赔人员的这番解释，洪先生的疑惑消除了，愉快地办理了保险金领取手续。 | |||||||||
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