在众多理赔案件中，理赔原因各有不同，因“意外伤害”为理由要求保险公司理赔的事件时有发生。但因“意外”难界定，使得很多投保人最终无法获得赔付，并对保险产生了排斥感。为避免因此原因发生理赔纠纷，我们必须明确到底什么意外伤害。

　　俗话说气死人不偿命，在寿险理赔案件中也是这样吗？气死人算不算意外，可不可以获得理赔。一个偶然的机会，一次朋友间理性的对话，揭开了理赔案例中理性与感性，专业与模糊，法理与道义之间的博弈。

　　客户：保险就是骗人的，投保时说的天花乱坠，避重就轻，报喜不报忧，出了事儿就一退六二五，咬文嚼字，上纲上线，难怪保险业社会认可度低。

　　蒋：保险是不是骗人的，咱先不忙下结论。我想问一下，你有过出险理赔的经历吗？

　　客户：有啊。几年前，我父亲因心肌梗塞住院治疗。入院时，我为他投保了某保险公司的住院病员医疗责任及人身意外伤害保险。

　　蒋：你了解其中的保险责任，也就是，什么情况下可以获得理赔吗？

　　客户：大体上了解一些。根据条款的规定，病人在保险有效期间以内，因意外事故或者医疗事故导致死亡，保险公司给付1万元的保险金额。

　　蒋：你还是非常有风险意识的。

　　客户：可是，在父亲病情稳定，准备要出院时，发生了意外。一天晚上，因病房内一点儿琐事，父亲与同室患者发生了争执，父亲因生气再次引发了心肌梗塞，抢救无效不幸去世。

　　蒋：那太可惜了，都要出院了却发生了这样的事儿。

　　客户：是啊。事后，我想起了为父亲投保的意外伤害保险，遂向保险公司提出理赔申请。可保险公司却出具了拒赔通知，理由是父亲的死不是意外事故，不属于保险责任范围之内。我怎么也想不通，就一纸诉状把保险公司告上了法庭。

　　蒋：那你为什么认为父亲的去世应该属于意外伤害呢？

　　客户：父亲是由于受气引起心肌梗塞复发去世的，受气是直接原因。而这一原因是外来的，非本意的，也是本人不能预见的，这就应该属于意外事故。

　　蒋：那最后法院是如何判的呢？

　　客户：别提了，败诉了。但我还是坚持认为，这就是意外伤害所致。我怀疑，是不是保险公司和法院之间有了暗箱操作。

　　蒋：我们是朋友一起聊天，无所谓谁对谁错，事情也都过去了，我说错了你别生气。但事实上，你的看法的确是错误的。我从事过多年意外险的销售管理工作，深知其中的道理。

　　客户：那你给我讲讲，为什么这不属于意外伤害呢？

　　蒋：意外事故是指外来的，非本意的，本人不可预见的，这些不假。可是，意外事故必须是伤害的直接起因，与疾病、体弱或者其他原因没有关系，这一点是界定意外事故的重要因素。恕我直言，你父亲受气是复发心肌梗塞的诱因，却不是导致去世的直接原因。心肌梗塞才是导致死亡的决定性原因。

　　客户：决定性原因？

　　蒋：假如，你父亲不是心肌梗塞，是别的病，比如皮肤病、关节炎，那么，受气可能导致心肌梗塞复发吗？不可能吧。所以袭击梗塞才是死亡的直接原因。

　　客户：你的意思是，假如本身就没有心肌梗塞，也就谈不上复发，受气这个诱因就不可能导致死亡。

　　蒋：是的，这样看，受气就不是决定性原因了。有些导致事故的因素就摆在那里，已经具备了发生质变的条件，可是需要一个诱因，或者是，一个事件来激活，才会发生风险事故。问题是，诱因只是一个契机，假如事故的因素还没有形成，就不可能导致风险损失的发生。

　　客户：我有一点儿明白了。

　　蒋：比如小孩子打架了，一个欺负另一个。被欺负的孩子就会非常生气，生闷气。可是，过一会儿，这个小孩就忘了生气，又快乐的一起玩儿起来了。同样是生气，为什么小孩就无所谓呢？因为，他是健康的，尤其是心脏，没有高血压，没有心肌缺血，也就是，可能促使他发生风险事故的因素根本就不存在，诱因则起不到决定性作用。老人为什么不行？因为，老人的血压高，心肌又缺血，还有动脉硬化，这些风险事故的因素本身就存在，当诱因来了，就发生了风险变化。所以，诱因不是决定性原因，风险事故的因素才是直接原因。

　　客户：你这样讲我就明白了。原来，意外事故的鉴定也是有科学道理的，也挺复杂的，不是主观意愿可以左右的。

　　蒋：你的心情我可以理解。出了险，谁都希望获得经济上的补偿，有一些心理上的抚慰。可是，意外就是意外，理赔是需要依据的，是非常专业的，不是个人愿望就可以达成的。

　　客户：麻烦你再给我讲一讲究竟是什么意外伤害？

　　蒋：意外事故一般需满足三个条件。一是非本意的，也就是受害人不可预见和不可避免的。比如，酒后驾车发生了车祸就不属于意外事故。因为，酒后驾车，司机的意识受酒精刺激，混乱不清，发生车祸的几率非常高，这是不争的事实，也是受害人完全可以预见和避免的。没有酒后驾车，就属于意外事故，因为，司机驾车是潜意识行为，轻车熟路，本身不会发生事故。个人根本无法预见，也无法避免外来因素造成的车祸发生。客观讲，对于有心肌梗塞的病人，生气可能会加重病情或者引发危险，这也是可以预见和避免的；二是必须是外来的因素引发。致害物，也就是最终导致事故发生的直接原因，在伤害发生之前是存在于受害人体外的，而不是体内的。因此，由于疾病引发的伤害或死忙是不属于意外事故的。比如，做饭时手指被刀割破了。刀可以割破手指，造成伤害是存在于受害人体外的，不是因为个人身体因素造成的，就属于意外事故。你父亲的案例遭到拒赔最重要的依据就是这一条；三是意外事故必须是突发的，即在短时间内发生。慢性铅中毒、汞中毒等都不属于意外事故。中暑导致死亡也不属于意外事故，因为，中暑是外部气温升高导致了身体内部的变化，外力是一个方面，但未必是决定性的，并且外界气温的变化也不是突然的，不可预期的。从这一点上看，生气是一种心理状态，它可以引起潜在的疾病发作或者原有的疾病复发或突发，但是，一次生气能让人突然死亡没有科学依据。因此，生气也不是突发的事件。基本上，满足这三个条件才可以鉴定为意外事故。

　　客户：今天和你聊了一会儿，基本上解开了我心中的怨愤和困惑，也让我从另一个角度重新认识了意外伤害。

　　蒋：一把刀用来切菜做饭就是一个工具，用来砍人就成了凶器，刀没有错，错的是人。界定是不是凶器，要看什么人使用刀，什么场合使用，要达到什么目的。同样的道理，保险是科学的，是专业的，本身是不会骗人的。骗人的是人，不了解就产生了误解的是人，而不是保单本身。