早报记者 刘欣

　　覆盖10.32亿人口的城乡居民大病医保新政日前落地。

　　8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部和保监会六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，探索解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”难题。

　　根据《意见》，大病医保不再由政府医保经办部门经办，各地政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，作为大病保险资金，向商业保险机构购买保险。

　　国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在当日新闻发布会上称，城乡大病保险所需资金不再额外增加群众个人缴费负担。

　　但社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏告诉早报记者，长期来看，新农合和城镇居民医疗保险的保障度很低，要维持一定的保障度，这两部分基金长期来看很难有结余。在不增加个人筹资的情况下，从基本基金中提取部分用来作为大病保险的基金，或许意味着基本医保基金降低报销比例，以“挤出”资金购买大病医保。

　　一些学者就此提出，城乡居民医疗到底是应该普惠制还是重点保障，还需要重点研究。

　　北京市劳动和社会保障局医保中心原主任、中国医院协会医疗保险管理专业委员会贾方红即指出：“现在城乡居民整体保障水平低，既然医疗基金有结余，可以搞普惠制，把整体保障水平提高一些。得大病的人毕竟只是少数人，这部分人能否依靠医疗救助等方法来解决？”

　　争议中，一些学者开始担心，由于城乡居民相对贫困、承担不起大病治疗的自付费用，其基本医疗大病医疗基金被抽走，用于能支付大病治疗自付费用的群体，可能造成事实上的“穷人补贴富人”。

　　与城镇职工无关

　　上周出台的《意见》明确，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

　　据介绍，中国医保体系分为三块：一是城镇职工医保，主要针对城镇稳定就业群体；二是新农合，即“新型农村合作医疗”，主要针对农民。2003年，国家启动了首批257个县(市、区)试点。农民只要缴10元就可参合，由中央政府对每位参合的农民补助10元，地方政府视财力状况提供补助。三是于2007年开始起步的城镇居民医保，主要针对中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

　　其中，城镇职工医保的保险待遇最高，各地早在1998年建立之时即已搭建大病补充保险框架。新农合和城镇居民医保报销待遇远低于“城镇职工”，大多数地区都没有大病保险。

　　以上海为例，根据公开报道，目前上海市城镇职工医保覆盖1350万人，居民医保覆盖260万人，147.2万市郊农民参加新农合。其中，上海市城镇职工医保政策范围内住院费用超过起付线以上部分，在职职工报销比例为85%，退休职工报销达92%，总体报销比例约85%；门诊按照职退状态、年龄及就诊医院等级等情况，个人账户段和自负段以外部分费用，由医保基金按一定比例报销，最低报销50%，最高为90%，目前总体报销比例超过80%。

　　在最初建立城镇职工医保时，上海市就专门设置了门诊大病医保项目，对门诊肾透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤化疗、放疗、中草药治疗以及重症精神病的医疗费用，在职职工医保支付85%，退休职工医保支付92%。同时，职工医保统筹基金最高支付限额达到28万元，超过部分仍可报销80%。另外，上海市还实施医保综合减负政策，对参保人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分，由医保基金报销90%。

　　而在城镇居民医保方面，目前上海市居民医保门急诊支付比例，起付线以上部分，按一、二、三级医院报销比例分别为65%、55%、50%；住院按不同人群，起付线以上部分费用，报销比例从55%至85%，总体支付水平为70%。居民医保不设统筹基金最高支付限额。政府对生活困难人群给予一定补贴。

　　上海市农村合作医疗目前的参合率高达99%，包括各级政府补助在内的筹资标准今年预计为人均1100元左右，继续保持全国领先。2011年，全市新农合住院政策范围内补偿比例平均达70%，最高支付限额达到上年辖区农民人均可支配收入的6倍，且不低于6万元。

　　与大多数地方不同，上海市新农合自2006年起将住院和门诊大病高额医疗费用全部纳入重大疾病范围，通过建立大病减负基金，对享受住院基本医疗补偿的高额医疗费用患者给予二次补偿。参合农民经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过本辖区农民上年人均可支配收入的，对超出部分再给予70%补偿，大病减负封顶补偿8万元。加上基本医疗基金封顶补偿7万至8万元，全年累计封顶补偿可达15万元以上。

　　由此可见，国内三项医保标准的补偿比例差异较大。

　　“大病”尚未明确界定

　　根据《意见》，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　《意见》称：“高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。”

　　而所谓的“合规医疗费用”，是指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)，具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

　　《意见》未明确大病保险中的“高额医疗费用”和“合规医疗费用”的具体数字，仅表示由各地确定，并要求“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高”。

　　人保健康太仓大病补充项目负责人吴东坚告诉早报记者，在“太仓模式”模式中，参保个人单次住院自负(政策内自付+政策外自费)1万元以上或单次住院自负不满1万元而年度累计超过1万元，按照53%～82%的分级累进补偿标准予以补偿，上不封顶。

　　也就是说，对于大病的定义并非按照病种确定，而是参保者自己负担的医疗费用确定，在超过1万元时，即给予补偿。

　　根据之前媒体报道，“太仓模式”是本次大病保险文件的参考模式。不过，分析人士称，目前六部委对“高额医疗费用”和“合规医疗费用”并未明确限定，也就是给予各地一定的政策灵活度。“太仓模式”并不是惟一的模式。

　　资金来源或难持续

　　对于此时出台关于城乡居民大病保险的文件，孙志刚称，一方面是由于目前国内城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。另一方面，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，使城乡居民人人享有大病保障。

　　公开资料显示，2011年，全国参加城镇居民基本医疗保险人数为22116万人，比上年末增加2588万人。2011年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4015亿元，其中，城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元。

　　根据《意见》，未来城乡居民大病保险的资金来源为，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

　　《意见》称，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　筹资标准的标准由各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

　　“开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。”《意见》如此表述道。

　　朱恒鹏对此分析称，(中央)希望(城乡居民大病医保基金)从基本医保的结余中提出，但是地方结余各地差异很大，有些地方有结余，有些地方没有。朱恒鹏以新农合举例称，新农合基金2010年全国平均使用率90%多一点，不到91%，扣掉风险基金的话，90%多的使用率基金其实已经没有结余了。去年的使用率是83.5%，不到84%。也就说，去年的结余率高一些，但这是因为去年新农合财政增加投入和补偿政策的确定时间不一样，补偿政策确定在先，财政增加在后，这等于是财政增加的钱没有花出去。

　　朱恒鹏称，目前全国平均新农合的补偿率仅为48.4%，补偿率很低，就算把节余的钱全花光，也无非是把补偿率再提高七八个点。也就是说，新农合的补偿率为55%至57%。

　　他表示，城镇居民医疗与新农合的情况类似。城镇居民参保人数较少，有的地方结余较大，但不管怎么样，结余较大就说明没用好，因为补偿率都不高。

　　“(城镇居民医疗与新农合)现在50%的补偿率，提高到70%还早呢，哪有什么结余。城镇职工的补偿率已经超过70%，公务员已经超过80%，达到85%。”朱恒鹏说道。

　　因此，朱恒鹏认为，从长期来看，城镇居民的基本医保和新农合如果要提高补偿率，不会有多大结余。

　　“中央应承担主要费用”

　　在城镇居民医保和新农合基金结余有限的情况下，学者们都在担忧城乡居民大病保险资金的可持续性。

　　朱恒鹏称，要让城镇居民医保和新农合基金有结余来源，第一是让老百姓多交点，这就看农民愿不愿意多交20、50。第二让财政多出点，要看地方财政愿不愿意。

　　“我觉得都挺难的。假如由中央财政出钱会有两个问题，第一中央财政愿不愿掏，第二中央财政掏多掏少怎么分。中央财政掏给哪个省，每次谈到这个问题都要吵架。地方都希望中央掏钱，但是中央希望上海、山东、江苏、浙江不要和中央要，所以这些省市肯定也有意见。你不给我们钱，就别给我们点菜，对吧。你这个菜买好了然后让我们掏钱。说实话现在国家财权集中在中央，花钱的事情总让市和县级政府掏钱，别人当然会有意见。”

　　朱恒鹏还提出一个问题，大病医保应把统筹层次提高一点，直接在省一级统筹，这也是可以探索的。但是里面也有很多障碍。各市各县统一上交结余的一定金额，是否愿意？然后经办过程中，由于两级统筹，报销的过程能否实现信息的透明衔接？

　　中欧国际工商学院(微博)卫生管理与政策中心主任蔡江南称，现有新农合和城镇居民医保是自愿参保原则，自愿参保的话，对于做大病保险不利。

　　蔡江南称，如果仍然保持自愿参保，人们可能等到有病了才想参加，这样对于大病保险的筹资带来影响。其次，筹资来源的问题从可持续的角度，需要参保人增加缴费。即使目前有些地方可以利用医保结余，但是这没有可持续性。第三，需要扩大筹资范围，省一级的筹资才会比较有效。第四，选择覆盖疾病的问题，需要考虑建立什么样的机制来做出选择决定。

　　而根据《意见》，开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。

　　蔡江南称，大病医保起码应该是省级筹资，医保是县市级筹资，这个范围太小。地市级财政能力很弱，省级更好一点，中央一级把补贴拨到省，一层层拨到地市会“剥落”很多，所以应该是由省一级统筹资金。

　　蔡江南称，现在税收体系中地方政府压力很大，发达地区还好些，中等地区差别很大，这可能主要由中央财政来做相关支持。未来大病保险基金的主要来源应是中央财政，中央应承担四分之三，地方承担四分之一。

　　北京市劳动和社会保障局医保中心原主任贾方红告诉早报记者，现在新农合和城镇居民医保个人负担比例还是比较高的，各省市不太一样，都是根据自身财力状况而定。要解决筹资来源，解决方法是财政多投一些，个人再多掏一些，但主要还是财政投入。商业保险有互惠互助的原则，但大病保险最终保的是少部分人，确实会面临筹资难问题。

　　普惠制与重点保障之辩

　　贾方红称，在基金结余有限的情况，城乡居民医疗保险到底是应该普惠制还是重点保障，仍需要重点研究。

　　她表示，目前城镇居民和新农合的整体保障水平低，既然要从基金里面抽出一部分，首先，抽出的部分到底是从财政里头抽还是老百姓自己缴的这部分钱抽出来？其次，这笔钱里拿出大部分人的钱，只解决少部分人。

　　她表示，如果基金有结余的话，另一种方式可以搞普惠制，把整体保障水平提高一些。对于得了癌症等大病的人，确实因病致贫得非常严重，这部分人能否从困难救助等重点补助这些方法来解决。实际上这部分钱弄成普惠制提高整体保障水平也能解决部分问题，实际上得大病的人是少数，得常见病慢性病的人是多数。

　　朱恒鹏也表示，相较目前的制度设计，更好的做法是将基本医保基金全部用于“保基本”，同时降低其筹资额，结余的资金由参保人自行向商业保险公司购买保险。

　　朱恒鹏认为，推大病保险可能带来医疗费用的进一步上升，享受此项福利的则是经济条件较优越的人群。比如，大病的医疗花费达到数十万元，即使医保提高了对大病的保障，在50%的补偿率下，普通人群也很难承担自付的部分，这会刺激相对富裕的参保者把大量的医保资金用于晚期肿瘤患者住院，实在是对医保资金的浪费。

　　朱恒鹏认为，将基金中计划切出用于大病保险的资金，交由个人自愿购买大病保险，对贫困家庭的保护则通过定向性的大病医疗救助实现，效率可以进一步提升。

　　“现在统一强制性购买的好处是消除逆向选择，扩大风险池，但贫困人群未必能享受到多少好处。” 朱恒鹏说道。

　　在大病保险现在明确的重点保障制度上，多位专家建议，在病种选择上，应该从成本收益的卫生经济学角度，优先考虑儿童、中青年等疾病，对于癌症晚期等病种应该有所延缓。

　　朱恒鹏称，地方在病种上应该有所选择，因为资金就这么多，首先应该选择价值更高的。“我建议儿童中青年一些疾病应该首先纳入考虑。”

　　险企争基本医保经办权

　　在一些观察人士看来，本此《意见》出台，最关注的或许是商业保险机构参与医保基金运营。

　　根据《意见》，今后地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

　　招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

　　商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。

　　承办大病保险的商业保险机构须具备基本条件：在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算等。

　　商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　这项基本医保的商业化改革尝试，成为市场观察医保改革“管办分开”的一个窗口。以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。

　　贾方红称，医保建立了政府委托比如医保中心、医保局来做，现在委托第三方来做，本身从机构和政策都有变化，改革难度比较大。

　　朱恒鹏提出，医保由商业保险经办，有个潜在的好处，在全国开展大病保险的同时，在经办补充保险的同时顺势把基本医疗保险的经办接过来，其实成本增加不了多少，但是效益增加了。政府以后只是负责医保的监管，最终使医保实现管办分开。

　　目前，社会人士的一个担忧是，以盈利为目的商业保险公司参与，是否将提升参保(合)人的支付水平。蔡江南认为，大病医保可以让商业机构来办，但政府应该有个统一设计， 招标条款里应设计覆盖的病种、基本规则、保障水平，同时给保险公司灵活弹性，这样可以防止保险公司为了盈利变相涨价。

　　在商业保险公司参与医改的过程中，保险公司的苦恼是，目前保险公司经办的医保业务量很小，对大医院很少有监督。

　　一位健康险负责人称， 保险公司希望对医院管理整个费用管控有所控制。保险公司不参与医院定价体系，和医院体系没有联网，在和医院打交道上很弱势。

　　朱恒鹏提出，目前地方医保经办部门不愿意放弃经办权，商业保险有可能拿到补充医疗保险，暂时拿不到基本医保的经办权，大病保险项目没什么钱赚。但是从长远来看，今后几年政府方面肯定会出现压力，随着医保压力会越来越大，应该让商业保险公司经办基本医保，有助于保险公司控制成本收益。

　　一位大病保险负责人称，大病保险各地区运作，由政府对保单制定计划，再进行公开招标。最终由哪家公司来做，其核心竞争力就体现在对医院的专业管控体系和能力。

　　上述负责人称，若大病保险在全国范围内进行推广，按城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿，每人30到40元的保费计算，由此为保险公司带来的保费市场将增加300至400亿元。

　　二次

　　保费

　　单位：亿

　　参保

　　人数

　　筹资额

　　人均

　　筹资

　　(元)

　　大病

　　保险

　　(15%)

　　二次

　　开发

　　(1：1)

　　城镇基本医疗保险4.73553911718318311662

　　职工基本医疗保险2.52494519627427421484

　　城镇居民基本医疗保险2.215942698989178

　　新型农村合作医疗8.322048246307307614

　　合计13.057587581113811382276

　　资料来源：人社部，卫生部，申万研究

　　2011年城镇居民医疗与新农合基本情况及保费空间测算